پایگاه خبری صدای زنجان- درحالی‌که «یعقوب شیویاری»، مدیرکل بیمه سلامت استان زنجان هم‌پوشانی دو بیمه سلامت و تأمین اجتماعی را انکار نمی‌کند و اذعان می‌دارد که در جهت کاهش این امر برآمده‌ایم. «محمود عزیز خانی»، مدیرکل تأمین اجتماعی استان زنجان متفاوت بودن مأموریت و اهداف دو بیمه را عامل این هم‌پوشانی می‌داند و اذعان می‌کند: این همپوشانی در بیمه تأمین اجتماعی به‌جز شاخه درمانی در شاخه دیگری متصور نیست.

او می‌گوید که علت همپوشانی این دو بیمه می‌تواند به جهت مأموریت متفاوت این دو باشد، مأموریت سازمان بیمه تأمین اجتماعی در دو شاخه بیمه‌ای و درمانی تعریف‌شده است و بیمه‌شده مختار است که یک شاخه درمانی را اگر اجباری نباشد؛ دریافت کند یا نکند!

«محمود عزیز خانی»، مدیرکل تأمین اجتماعی استان زنجان در نشست خبری 23 تیرماه سال جاری اعلام کرد که بیش از ۵۲ درصد جمعیت استان زنجان زیر چتر حمایتی تأمین اجتماعی قرار دارند. از سویی دیگر در اول اردیبهشت‌ماه سال جاری، «یعقوب شیویاری»، مدیرکل بیمه سلامت استان زنجان هم اعلام کرد که در حال حاضر بیش از ۵۲ درصد جمعیت استان زنجان تحت پوشش بیمه سلامت هستند.

با کنار هم قرار دادن این دو اظهارنظر از دو مدیرکل بیمه‌ای استان در ظاهر این‌طور به نظر می‌رسد که اولاً هیچ‌کس در استان زنجان بدون پوشش بیمه‌ای نیست و دوما پوشش دو بیمه سلامت و تأمین اجتماعی در استان زنجان، مجموعاً 4 درصد بیش از جمعیت استان نیز هست. این در حالی است که مدیرکل بیمه سلامت استان زنجان شامگاه پنجشنبه دوم بهمن‌ماه سال 1399 اعلام کرده بود که در کل، 5 درصد جمعیت استان زنجان فاقد هرگونه بیمه است که پس‌ازآن ادعایی در این مورد نشده است.

پاسخ به این سؤال تنها با در نظر گرفتن همپوشانی دو بیمه قابل توجیه است. موضوعی که بارها و بارها توسط مسئولین کشوری و استانی بیمه سلامت مطرح‌شده است و هیچ زمان این مسئولین وجود این همپوشانی را انکار نمی‌کنند. به‌طوری‌که یعقوب شیویاری، مدیرکل بیمه سلامت استان زنجان نیز  در گفت‌وگو با صدای زنجان با اعلام این همپوشانی اظهار می‌کند: در جلسات متعددی به این موضوع اشاره‌شده است که برخی از بیمه‌ها با بیمه سلامت همپوشانی دارند. تعدادی از بیمه‌شدگان بیمه سلامت نیز، بیمه‌شدگان شرکت‌های خاص (ایران ترانسفو و یا صداوسیما) هستند که به‌صورت خاص کارکنان خود را بیمه کرده‌اند. این‌ها بیمه‌شدگانی هستند که با بیمه سلامت همپوشانی دارند.

این مشکل تنها مختص استان نیست

وی با مطرح کردن این مسئله که این مشکل تنها مختص استان نیست، اذعان می‌کند که آمار بیانگر این است که هرماه تعداد 10 تا 15 نفر از بیمه‌شدگانی که به سازمان رجوع می‌کنند تحت پوشش بیمه تأمین اجتماعی نیز هستند اما در یک مقطعی نیز برخی از دفترچه بیمه سلامت بهره بردند که به‌صورت فصلی و یا دوره‌ای از این دفترچه بهره می‌برند.

این مسئول با اشاره به اینکه اکنون سامانه‌های بیمه سلامت الکترونیک شده است و در حال احصای آمار مربوط به همپوشانی بیمه‌ها باهم هستیم، اظهار می‌کند: این مسئله زمان‌بر است اما آمار این بیمه‌شدگان که معمولاً به‌صورت فصلی و مقطعی از بیمه سلامت استفاده کرده‌اند؛ در سیستم بیمه سلامت وجود دارد که موجب بروز برخی از همپوشانی‌ها شده است.

موضوعی همپوشانی بیمه‌ها در حال پیگیری است

به گفته شیویاری، موضوع همپوشانی بیمه‌ها در حال پیگیری است. نه اینکه این آمار به صفر برسد اما در حال کاهش است اما پروسه حل این مشکل زمان‌بر است. ضمن اینکه حل این مشکل را می‌توان در قالب یک کار تیمی و گردهمایی انجام داد و آمارها را به‌صورت شفاف ارائه کرد ولی به‌طورکلی همپوشانی درصدی از این اختلاف را شامل می‌شود.

شیویاری بابیان اینکه درصدد حل این همپوشانی هستیم، اظهار می‌کند: اکنون ما به‌صورت خودکار در مورد این موضوع استعلام می‌کنیم یعنی وقتی‌که یک فرد به پزشک مراجعه می‌کند پرونده فرد از طریق سامانه استحقاق سنجی بررسی می‌شود تا اگر فرد تحت پوشش بیمه سلامت است و بیمه تأمین اجتماعی به‌صورت مشترک است احصا شود تا فرد تنها تحت پوشش یک بیمه قرار گیرد.

وی ادامه می‌دهد: یکی از مهم‌ترین مشکلات جامعه ما نه‌تنها درزمینهٔ بیمه سلامت بلکه در موارد دیگر موضوعات مثل هدفمند کردن یارانه بحث احصای همپوشانی‌ها است و در این زمینه دچار مشکل هستیم. به عقیده بنده در این زمینه بایستی مرکز آمار ایران ورود داشته باشد چراکه هر ارگانی به‌هرحال یک سری ازاین‌دست مسائل را دارد.

به اعتقاد شیویاری؛ احتمال به صفر رساندن این همپوشانی طی سال‌های آینده غیرممکن است! ضمن اینکه تمام تلاش این سازمان در مسیر کاهش این همپوشانی است به‌طوری‌که شاهد هستیم زمانی میزان بالایی از تعداد بیمه‌شدگان بیمه سلامت در همان صندوق‌های بیمه سلامت؛ باهم همپوشانی داشتند و یک نفر از 4 صندوق این بیمه خدمات دریافت می‌کرد که این موضوع اکنون صفر شده است و هر فرد بایستی تنها یک جلد دفترچه داشته باشد و از یک نوع بیمه استفاده کند.

مجموع مستمری‌بگیران اصلی و تبعی و بیمه‌شدگان اصلی و تبعی در صدر استان هستند

این در حالی است که «محمود عزیز خانی»، مدیرکل تأمین اجتماعی استان زنجان با اشاره به اینکه مأموریت سازمان تأمین اجتماعی در سه‌شاخه اصلی درمان، خدمات بیمه‌ای و فعالیت‌های اقتصادی است که این سازمان در سراسر کشور در حال ارائه خدمات به جامعه هدف خود است، اظهار کرد: در بحث تعهدات بیمه‌ای این سازمان باید اظهار داشت که رویکرد این بیمه برای همه  بیمه‌شدگان در سراسر کشور دریافت خدمات به آسان‌ترین و بهترین شکل ممکن است که در بستر غیرحضوری به بیمه‌شدگان ارائه می‌شود.

وی ادامه داد: در بحث خدمات درمان این بیمه نیز باید اذعان داشت که ما روزبه‌روز سعی می‌کنیم ازلحاظ کیفی و کمی چتر حمایت‌های درمانی‌ که به‌صورت کاملاً رایگان ارائه می‌شود را مخصوصاً با رویکرد بهره‌مندی اقشار آسیب‌دیده در مناطق کمتر برخوردار گسترش دهیم.

به گفته عزیز خانی، اداره کل بیمه تأمین اجتماعی با تعداد 198 هزار و 183 بیمه‌شده اصلی و 275 هزار و 976 بیمه‌شده تبعی که به‌واسطه بیمه‌شدگان اصلی تحت پوشش این بیمه درآمده‌اند، با مجموع 474هزار و 199 نفر بیمه‌شده و تعداد 52 هزار و 140 نفر مستمری‌بگیر اصلی لغایت خردادماه (سه‌ماهه اول سال) و 46 هزار و 476 نفر هم مستمری‌بگیر تبعی، کار خود را در سطح استان پیش می‌برد.

وی بابیان اینکه آنچه در مورد آمار افراد تحت پوشش بیمه تأمین ‌اجتماعی در رسانه‌ها اعلام‌شده است در حقیقت مجموع مستمری‌بگیران اصلی و تبعی و بیمه‌شدگان اصلی و تبعی در صدر استان هستند که لغایت خردادماه 572 هزار و. 771 نفر است، می‌گوید: این تعداد نفرات اگر با آمار جمعیتی استان که در سال 95 سرشماری شده است مقایسه شود ما حدود 51 درصد استان را تحت پو.شش خود داریم که با ما در ارتباط هستند.

تحت پوشش بودن دلیل بر این نیست که همه این افراد از یک خدمات خاص مثلاً بیمه درمانی استفاده می‌کنند

مدیرکل تأمین اجتماعی استان زنجان بابیان اینکه این تحت پوشش بودن دلیل بر این نیست که همه این افراد از یک خدمات خاص مثلاً بیمه درمانی استفاده می‌کنند، اظهار می‌کند: در حقیقت این تحت پوشش بودن به این معنا است که افراد در یکی از سه‌شاخه اصلی بیمه‌ای، درمانی و فعالیت اقتصادی تحت پوشش قرار دارند.

وی بابیان اینکه آمار اعلام‌شده کاملاً مستند است، اذعان می‌کند که ما در بحث بیمه‌شدگان خود یک شاخه خاص تحت عنوان بیمه‌شدگان مشاغل آزاد را داریم که این افراد می‌توانند در بحث خرید خدمات درمانی یا با پرداخت مبلغ از ما خدمات دریافت کنند و یا از دریافت این خدمات انصراف بدهند و از سایر بیمه‌های خدمات درمانی مثل بیمه سلامت استفاده کنند. در حقیقت بیمه‌شده ما در این بخش مختار است که از خدمات درمانی ما استفاده کند و یا نکند.

این مسئول می‌افزاید: در حال حاضر تا خردادماه (سه‌ماهه اول سال) بالغ‌بر 23هزار و 460 نفر از این بیمه‌شدگان جزو بیمه‌شدگان دسته مشاغل آزاد هستند که از ما بسته درمانی دریافت نمی‌کنند. منتهی این موضوع که این افراد از کجا خدمات درمانی دریافت می‌کنند، برای ما روشن نیست و ما به این موضوع ورود نداریم.

به گفته عزیز خانی؛ مأموریت بیمه تأمین اجتماعی با مأموریت بیمه سلامت استان متفاوت است. ضمن اینکه چشم‌اندازی که بیمه سلامت برای گسترش چتر بیمه سلامت خود در نظر دارد با بیمه تأمین اجتماعی یکسان نیست. این در حالی است که بیمه تأمین اجتماعی در دو شاخه ارائه خدمات بیمه‌ای و درمانی حرکت می‌کند.

وی بابیان اینکه در بحث خدمات بیمه‌ای ما شاخه دریافت مستمری‌ها را داریم، اظهار می‌کند: بسیاری از بیمه‌شدگان سازمان تأمین اجتماعی بازنشستگی دریافت می‌کنند و وقتی با ما طرف قرارداد می‌شوند طی آن پروسه‌ای که لازم است و قانونی است به مرز بازنشستگی می‌رسند و برایشان مستمری برقرار می‌شود و بر اساس قوانین هم خود و هم بازماندگان آن‌ها می‌توانند از این مزیت استفاده کنند.

این مسئول با اشاره به اینکه در بحث درمان بیمه تأمین اجتماعی می‌توان اذعان داشت که تنها از آمار 572 هزار و 771نفر، 23 هزار و 460 نفرشان (بیمه مشاغل آزاد) از بیمه تأمین اجتماعی؛ خدمات درمانی دریافت نمی‌کنند و بقیه می‌توانند به مراکز درمانی مراجعه کنند و به‌راحتی از مزایا مربوطه استفاده کنند، اذعان کرد: بنده چون در جریان اطلاعات و آمار و ارقام سایر بیمه‌ها نیستم هیچ اظهارنظری در مورد این موضوع نمی‌کنم و در جایگاهی هم قرار ندارم که بخواهم در این زمینه اظهارنظر کنم.

عزیز خانی در خصوص اینکه تعیین میزان و محدوده همپوشانی بیمه تأمین اجتماعی با بیمه سلامت و یا بیمه تأمین اجتماعی با بیمه‌های دیگر نظیر بیمه‌های نیروی مسلح و جزو شرح وظایف ما نیست و به این موضوع ورود نداشته‌ایم ولی به‌واسطه اینکه خدمات درمانی تأمین اجتماعی به‌صورت رایگان است و همشهریانی که در مشاغل آزاد هستند با یک فرانشیز جزئی می‌توانند از این خدمات بهره ببرند این موضوع سبد قابل قبولی برای بیمه‌شده‌های ما فراهم می‌آورد و از همین رو بیمه‌شدگان ما سعی می‌کنند که این سبد را از دست ندهند و به همین دلیل غیر آن 23 هزارنفری که اذعان داشتم از خدمات ما بهره نمی‌برند؛ بقیه افراد به هر شکلی از خدمات درمانی این بیمه مستفیض می‌شوند.

این همپوشانی به‌جز شاخه درمانی در شاخه دیگری متصور نیست

وی بابیان اینکه این همپوشانی در بیمه تأمین اجتماعی به‌جز شاخه درمانی در شاخه دیگری متصور نیست، اظهار کرد: علت همپوشانی این دو بیمه می‌تواند به جهت مأموریت متفاوت این دو باشد، مأموریت سازمان بیمه تأمین اجتماعی در دو شاخه بیمه‌ای و درمانی تعریف‌شده است و بیمه‌شده مختار است که یک شاخه درمانی را اگر اجباری نباشد دریافت کند یا نکند. در رابطه مأموریت سایر بیمه‌ها من اطلاعاتی ندارم و نمی‌دانم که در چه شاخه‌هایی فعالیت دارند.

عزیز خانی خاطرنشان می‌کند: 51 درصدی که عنوان‌شده است با توجه به عدد نفری است که ما در دست داریم، منتهی اینکه مابه‌التفاوت همشهریان ما تحت پوشش چه بیمه‌ای هستند آن را باید صندوق‌های دیگر آمار بدهند و قطعاً این همپوشانی در بازنشستگی اتفاق نمی‌افتد چراکه افراد بایستی مستمری‌بگیر یک صندوق باشند.

انتهای پیام/

خبرنگار: زهره میر عیسی خانی