الهام احمدی- برخی می‌گویند پزشکان برای کوتاه کردن مسیر تشخیص، ام‌آر‌آی را تجویز می‌کنند، یعنی چون زمان کافی برای شنیدن شرح حال بیمار ندارند، ترجیح می‌دهند از این روش‌های تشخیصی پیشرفته استفاده کنند. عده دیگر نیز بر این باورند که رابطه‌ای بین برخی پزشکان و مراکز ام‌آرآی وجود دارد و طبق قرارداد نانوشته‌ای، پزشکان به تعداد افرادی که به مرکز ام‌آرآی خاص و مدنظر معرفی می‌کنند درصد می‌گیرند از همین رو از بیمار می‌خواهند که حتماً به مرکز خاص مد نظر آنان برای عکسبرداری مراجعه کند.

روی دیگر سکه این است ‌که برخی از پزشکان، دستگاه ام‌آر‌آی چند‌ میلیارد تومانی را در قالب شرکت‌های خصوصی می‌خرند و در فلان بیمارستان یا مرکز مستقرش می‌کنند بعد از آن مقصد بیش‌تر بیماران همان مرکز یا بیمارستان می‌شود.

موضوعی که پیمان توکلی، رئیس نظارت و ارزشیابی اداره‌کل بیمه سلامت استان نیز بر آن اشاره داشته و عنوان می‌کند که « برای یک سری از خدماتی که در ردیف خدمات پرهزینه از جمله ام‌آرآی قرار می‌گیرند، برخی از پزشکان شرکت‌هایی را برای ارائه این خدمات در قالب بخش خصوصی تأسیس می‌کنند و سهام‌داران آن‌ها همان پزشکان هستند از همین رو در زنجان سه مرکز ام‌آرآی وجود دارد که یکی از آن‌ها دولتی بوده و 2 مرکز نیز متعلق به بخش خصوصی بوده و به صورت شرکتی تأسیس شده‌اند.»

این مسئول به بررسی‌های بیمه سلامت در مورد ادعاهای برخی از بیماران که از صدای زنجان درخواست پیگیری کرده‌اند اشاره داشته و ابراز می‌کند: «طبق شناسایی‌های انجام شده توسط بیمه سلامت متوجه شدیم که پزشکان سهام‌دار مراکز ام‌آرآی افرادی هستند که مطب دارند و فعال‌اند از همین رو 2 بار در طول سال گذشته و امسال از آنان درخواست کردیم که لیست سهام‌داران را به بیمه سلامت ارائه کنند ولی تاکنون بعد از 2 سال موفق به دریافت این لیست نشدیم و آنان از ارائه اسامی سهام‌داران خودداری می‌کنند، چرا که در صورت مشخص شدن اسامی این لیست، نام برخی از پزشکان مشاهده شده و به راحتی بیمه می‌تواند این تجویزها برای ام‌آرآی را کنترل کرده و مشخص کند که این پزشکانی که خود مرکز ام‌آرآی را تأسیس کرده‌اند چه میزان نسخه برای انجام ام‌آرآی تجویز و هزینه‌سازی می‌کنند برای بیمه و بیمار.»

به گفته رئیس نظارت و ارزشیابی اداره کل بیمه سلامت استان پاسخ سهامداران به عدم همکاری با بیمه این است که لیست اسامی سهامداران محرمانه بوده و امکان ارائه وجود ندارد ولی با این وجود پیگیری‌های بیمه سلامت در این زمینه همچنان ادامه دارد و در صورت دریافت این لیست کنترل‌ها نیز به راحتی صورت می‌گیرد.

بیماران تخلفات پزشکان را به بیمه سلامت اطلاع دهند

توکلی معتقد است در صورتی که این لیست‌ها در اختیار بیمه قرار نگیرد در کنترل‌ و نظارت‌های صورت گرفته از سوی بیمه سلامت بررسی‌های لازم را در مورد پزشکانی که پرهزینه بوده و بیش از حد تجویز ام‌آرآی دارند را انجام و شناسایی‌ها صورت می‌گیرد ولی با این وجود بهترین راهکار در این بین همکاری بیمه‌شدگان و ارائه گزارش‌هایی در این زمینه به بیمه سلامت است چرا که بیمه‌شدگان در صورتی که مشاهده می‌کنند پزشکان بدون دریافت شرح حال از بیمار اقدام به تجویز ام‌آرآی می‌کنند می‌توانند به اداره کل بیمه سلامت اطلاع دهند.

وی به اهمیت گزارش‌های مردم و تعامل دو سویه بین بیمه و بیمار برای شناسایی و برخورد بهتر با پزشکان متخلف اشاره کرد و یادآور شد: بازرسی‌های میدانی از برخی مراکز از سوی بیمه سلامت با توجه به محدود بودن تعداد بازرسان و تعداد بالای مراکز در سال یک بار صورت گرفته و شاید در این بارزسی‌ها نیز به موارد تخلفی برخورد نکنیم ولی گزارش بیمه‌شدگان در این زمینه راه‌گشاست و می‌توانیم راحت‌تر پزشکانی که هزینه‌سازی‌های کاذب می‌کنند را کنترل کرده و نظارت‌های لازم را در زمینه این پزشکان انجام دهیم.

به گفته این مسئول، اداره کل بیمه سلامت در زنجان به طور مستقیم سه بازرس دارد که با توجه به توانمندسازی‌های صورت گرفته در سه شهرستان ابهر، خرمدره و خدابنده نیز یک بازرس از بیمه سلامت فعال است در دیگر شهرستان‌ها نیز تعداد مراکز پزشکی به میزانی نیست که نیازمند بازرس جداگانه‌ای باشد به همین دلیل بازرسان مرکز این مطب‌ها را نیز رصد می‌کنند.

طبق اظهارات این مسئول تعداد شکایات و یا تماس‌های مردمی به بیمه سلامت از پزشکان متخلف محدود بوده و بیشتر با نظارت‌های غیرمستقیم بازرسان بیمه به این مشکلات و تخلفات برخورد می‌کنیم چرا که بسیاری از بیماران برای جلوگیری از بروز مشکل و از ترس این‌که شاید مجدداً بخواهند به این پزشک مراجعه کنند از شکایت علیه آنان خودداری می‌کنند.

شناسایی سه مورد تخلف در حوزه ام آر آی و تجویز‌های بی‌مورد پزشکان

رئیس نظارت و ارزشیابی اداره کل بیمه سلامت استان در زمینه تخلفات شناسایی شده در حوزه ام‌آرآی از سوی بیمه سلامت تصریح کرد: در بازدیدهای میدانی بارزسان بیمه از ابتدای سال تاکنون سه مورد تخلف در حوزه ام آر آی و تجویز‌های بی‌مورد پزشکان در این بخش شناسایی شده که در حال پیگیری موضوع هستیم.

وی گفت: در حوزه تخلفات رخ داده در مطب‌ها هزینه‌سازی‌ها و تجویز بی‌مورد برخی از آزمایشات وعکس‌برداری‌ها توسط بعضی از پزشکان بدون دریافت شرح حال از بیمار بیشترین موارد تخلف را شامل می‌شود.

وی در پاسخ به این سوال که بیمه سلامت سال‌های گذشته در برخورد با تخلفات رخ داده چه برخوردهای بازدارنده‌ای صورت گرفته است، بیان کرد: برخوردها در این بخش برطبق پروتکل و آئین‌نامه‌های مشخص است که پله‌پله پیش رفته و در نهایت به تعلیق و معرفی به مراجع نظارتی همانند تعزیرات حکومتی ختم می‌شود، برای نمونه می‌توان به داروخانه‌ای اشاره کرد که تخلف 400 میلیون تومانی داشته که لغو قرارداد با بیمه سلامت انجام شده ولی پس از جبران خسارت و اظهار ندامت از سوی مسئول داروخانه همکاری مجدد صورت گرفته است.

پزشکان متخلف به راحتی قابل شناسایی نیستند

رئیس نظارت و ارزشیابی اداره کل بیمه سلامت استان با بیان این مطلب که شناسایی و برخورد با تخلفات و تجویزهای هزینه‌ساز و بی‌مورد می‌تواند از بسیاری هزینه‌های تحمیل شده به بیمه و بیمار جلوگیری کند ولی مشکل اصلی در شناسایی این متخلفان است چرا که این موضوع بسیار سخت بوده و به راحتی قابل شناسایی نیستند مگر این‌که مردم کمک حال بیمه در این بخش باشند، افزود: در بازدیدها مراکزی که قبلاً تخلف در آن‌ها روی داده در اولویت بازدید مجدد برای سال آینده قرار می‌گیرند تا بدانیم این تخلفات مجدد تکرار شده یا خیر.

وی با اشاره به این‌که در بازدیدهای مجددی که از مراکز متخلف انجام شده در 98 درصد آنان تخلفات تکرار نشده و اصلاحات لازم صورت گرفته ولی نمی‌توان صد در صد ادعا کرد که هیچ مرکز متخلفی وجود ندارد بلکه لازمه شناسایی آن‌ها همکاری مردم با بیمه و گزارش تخلفات است و در حوزه تجویز ام آر آی نیز به طور یقین پزشکان عمومی از لیست خارج شده و پزشکان متخصص و فوق تخصص هستند که اقدام به این امر می‌کنند.

امکان انجام ام آر آی برای بیمار، یک بار در 6 ماه

سعید کرمی، رئیس اسناد پزشکی اداره کل بیمه سلامت استان نیز در ادامه در زمینه کنترل خدمات ام‌آرآی به راه‌اندازی سامانه تأیید خدمات از تیرماه امسال با توجه به بسترسازی‌های انجام شده در حوزه خدمات الکترونیک و هماهنگی‌های لازم با مراکز طرف قرارداد اشاره کرد که طبق آن خدمات ام‌آرآی در مدت 6 ماه فقط یک بار برای بیمار قابل انجام است و امکان تأیید آن از مرکز ارائه دهنده خدمت وجود ندارد البته برای موارد خاص که بیمار نیاز به ام‌آرآی دارد ارجاع به کارشناسان بیمه و بررسی مستندات انجام و تأیید به دریافت خدمات ام‌آرآی بیش از یک بار در 6 ماهه صورت می‌گیرد.

وی حسن راه‌اندازی سامانه تأیید خدمات را این‌گونه عنوان کرد: خدماتی که ضرورت برای انجام وجود دارد برای بیمار ممکن شده و خدمات غیرضروری نیز به خودی خودی حذف و تأیید برای انجام آن صورت نمی‌گیرد این روش پیش از این نیز توسط تأمین اجتماعی اجرایی شده بود.

رئیس اسناد پزشکی اداره کل بیمه سلامت استان یکی از راهکارهای اساسی در جلوگیری از تجویز نسخه‌های بی‌مورد و غیرضرور و هزینه‌سازی برای بیمار و بیمه را تکمیل سامانه‌های الکترونیکی و اطلاعات مورد نیاز از طریق مراکز طرف قرارداد با بیمه سلامت در قالب سامانه‌ای که اخیراً راه‌اندازی شده سبب گسترش نظارت‌های نامحسوس از فعالیت مراکز درمانی شود چرا که ممکن است بیمه‌ شده‌ای از حقوق بیمه‌ای خود آگاه نبوده و یا امکان مراجعه به بیمه برای گزارش تخلف را نیز نداشته باشد به همین دلیل به هر میزان که تعداد بازرسان خود را افزایش دهیم نظارت دائمی بر مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه امکان‌پذیر نیست از همین رو به تدریج سازمان در امر نظارت مستقیم وارد شده است.

راه‌اندازی نسخه‌نویسی الکترونیکی

وی با تأکید بر این‌که در حال حاضر بیمه سلامت از کامل‌ترین سامانه کنترل داروها برخوردار بوده و این رویه برای دیگر خدمات نیز در حال تسری است، خاطرنشان کرد: موظفیم تا پایان سال نسخه‌نویسی الکترونیکی را راه‌اندازی کنیم چرا که به هر میزان در بستر الکترونیکی داده‌ها افزایش یابد به طور یقین نظارت‌های بیمه نیز بهبود پیدا می‌کند.

در حالی بیمه سلامت موضوع وجود مافیا و تجویز نسخه‌های غیرضرور و بی‌مورد در حوزه ام‌آرآی که توسط برخی از پزشکان تجویز می‌شود را مورد تأیید قرار داده است که تأمین اجتماعی نیز بر این موضوع صحه گذاشته و در پاسخ به صدای زنجان در واکنش به موضوع وجود رابطه بین برخی پزشکان و مراکز ام‌آرآی ضمن اظهار مطالبی در این زمینه که نخواست در گزارش عنوان شود توضیحاتی را در این مورد عنوان کرد.

اهرم‌های نظارتی این سازمان مختص به خود است

علی محمدی، مدیر درمان تأمین اجتماعی استان در پاسخ به این سؤالات که مباحثی در این زمینه که برخی پزشکان تجویزهای بی‌مورد در رابطه با درخواست ام آر آی و یا هر خدمت پاراکلینیکی دیگر دارند مطرح است و در این بین تأمین اجتماعی چه نظارتی بر نسخه‌های پزشکان دارد؟ در گذشته تأمین اجتماعی برای کاهش هزینه‌سازی‌های بی‌مورد و غیر ضرور پزشکان چه رویه‌ای را دنبال می‌کرده است؟ نسخه‌هایی که توسط تأمین اجتماعی مورد بررسی قرار می‌گیرد در چه وضعیتی قرار دارند؟ چند درصد نسخه‌ها و تجویزهای صورت گرفته غیرضرور بوده است به ویژه در بخش ام‌آرآی ؟ چه میزان هزینه به تبع نسخه‌ها و تجویزهای بی‌مورد متحمل تأمین اجتماعی شده است؟ امسال چند پزشک متخلف در بخش به سازمان نظام مهندسی معرفی شدند؟ عده‌ای معتقدند رابطه‌ای بین برخی پزشکان و مراکز ام‌آرآی وجود دارد و پزشکان به تعداد افرادی که به ام‌آرآی خاص و مد نظر معرفی می‌کنند درصد می‌گیرند، تأمین اجتماعی چه دیدگاهی در این زمینه دارد؟، عنوان کرد: اهرم‌های نظارتی این سازمان مختص به خود بوده و در همه حوزه‌های طرف قرارداد و در دفتر اسناد پزشکی این سازمان کاملاً مدون و مشخص بوده و بیمارانی که نیاز به ام‌آرآی دارند پس از تأیید شورای پزشکی تأمین اجتماعی قابل انجام است.

 این مسئول در خصوص پاسخ به مابقی سوالات صدای زنجان این‌گونه خاطرنشان کرد:  به علت این‌که سایر نظارت‌ها در مراکز درمانی بر عهده سایر دستگاه‌های نظارتی وزارت بهداشت است، تأمین اجتماعی پاسخی به مابقی سؤالات ندارد.

جای خالی اظهارات نظام پزشکی در وجود مافیا در حوزه ام‌آرآی

رسیدگی انتظامی به تخلفات صنفی و حرفه‌ای شاغلین حرف پزشکی که عنوان جرایم عمومی را نداشته باشند و نیز اظهارنظر کارشناسی در مورد جرایم پزشکی به عنوان مرجع رسمی به دادگاه‌ها و دادسراها از جمله وظایف نهادی به اسم سازمان نظام پزشکی است که نقش اساسی در رسیدگی به تخلفات حوزه پزشکی دارد از همین رو برای دریافت نظرات این نهاد در زمینه وجود مافیا در بخش ام آر آی و نیز تجویز نسخه‌های بی‌مورد و هزینه‌ساز با سازمان نظام پزشکی زنجان تماس حاصل کرده و عنوان سوالات را پیش از مصاحبه اعلام کردیم و برای تعیین وقت مصاحبه چندین بار تماس گرفتیم که در نهایت نیز موفق به گفت‌وگو با حسین بابایی، رئیس سازمان نظام پزشکی زنجان نشدیم در حالی که اظهارات این مقام مسئول با توجه به ماهیت وظیفه‌شان که رسیدگی به تخلفات حوزه پزشکی است، می‌توانست پاسخ روشنی بر ابهامات و سوال‌های بی‌پاسخ بیماران باشد.

#ام‌آرآی، بیمه سلامت زنجان، مدیریت درمان زنجان، مافیای ام‌آرآی، سعید کرمی، پیمان توکلی