الهام احمدی- مدیرکل بیمه سلامت استان در نشست خبری با اصحاب
رسانه به نتایج بررسی‌ها از تخلفات انجام شده از سوی پزشکان در حوزه بیمه سلامت
اشاره داشته و به وجود تخلفات انگشت شمار در
این بخش اشاره کرد و پزشکان زنجانی را در انجام تخلفات بیمه سلامت جزو پاک‌دست‌ترین‌ها
نامید.
خدیجه ابراهیم‌خانی در ادامه این نشست در پاسخ به صدای زنجان
در خصوص افزایش سقف اعتباری خدمات بیمه سلامت با توجه به افزایش تعرفه‌های حوزه
درمان این‌گونه عنوان کرد: امسال نیز همانند سال گذشته برای خدمات بیمه سلامت در
بخش درمان سقف تعیین شده و نسبت به سال گذشته افزایش داشته است.
به گفته این مسئول میزان افزایش سقف در مراکز دولتی و دانشگاهی
حدود 10 درصد و برای مراکز خصوصی افزایش کمتری رخ داده است، خاطرنشان کرد: پیگیری‌های
لازم برای افزایش میزان سقف اعتبارات برای مراکز خصوصی را نیز در دستور کار داریم.
وی با تأکید بر این‌که خوشبختانه امسال برخلاف سال‌های گذشته
تعرفه‌ها به موقع اعلام شد، بیان کرد: در سال‌های گذشته با اعلام تعرفه‌ها در
اواخر خرداد یا تیرماه موسسات طرف قرارداد متضرر می‌شدند ولی این امر امسال از
اواسط فروردین ماه عنوان شد.
85 درصد
از جمعیت کشور بیمه رایگان دارند
مدیرکل بیمه سلامت استان در زمینه آسیب‌شناسی از فعالیت‌های
چندین ساله بیمه سلامت و این‌که تا چه حد توانسته به مأموریت اصلی خود که تحت پوشش
قرار دادن افرادی که از هیچ بیمه‌ای برخوردار نبوده و حمایت از اقشار آسیب‌پذیر جامه
عمل بپوشاند، تصریح کرد: در حال حاضر حدود 85 درصد از جمعیت کشور به صورت رایگان
از بیمه بهره‌مند هستند و بیمه شده هیچ سرانه‌ای بابت بیمه پرداخت نکرده و داروهای
دریافتی آنان نیز ارزان بوده و از سوی دیگر دریافتی بیمه بسیار پایین است.
وی با تأکید بر این‌که بیمه سلامت به دنبال تأمین منابع مالی
پایدار است و در همین زمینه پیگیری‌هایی را در دولت، مجلس و سازمان انجام دادیم تا
بتوانیم برای نمونه درصدی از مالیات بر ارزش افزوده ناشی از محصولات آسیب‌رسان را به
این بخش اختصاص دهیم، بیان کرد: در حال حاضر بیمه سلامت به دنبال انجام ارزیابی
وسع است چرا که تمامی 85 درصد از جمعیت جامعه که تحت پوشش رایگان بیمه قرار دارند
مستحق نیستند.
7 میلیون نفر هیچ بیمه‌ای ندارند
به گفته ابراهیم‌خانی اجرای آزمون وسع بر عهده وزارت بهداشت
نبوده بلکه باید وزارت تعاون این اقدامات را انجام دهد، خاطرنشان کرد: متأسفانه
این آزمون وسع تاکنون از سوی این نهاد عملیاتی نشده است.
وی با اشاره به این‌که طبق آخرین آمار اعلامی 7 میلیون نفر در
کشور از هیچ بیمه‌ای بهره‌مند نیستند در حالی که آمار بیمه شدگان بیمه سلامت و
دیگر بیمه‌ها از جمعیت کل کشور بیشتر است، تصریح کرد: باید با انجام اقداماتی
همانند همپوشانی و یا آزمون وسع بتوانیم خدمات را به جامعه هدف و اقشار فاقد بیمه
ارائه کنیم.
مدیرکل بیمه سلامت استان با تأکید بر این‌که به هر میزان
اعتماد مردم به بیمه سلامت افزایش داشته و ارتباط دوسویه در این بین حاکم باشد و
بیمه‌شدگان تخلفات مراکز طرف قرارداد را به بیمه سلامت از طریق سامانه 1666 به
صورت شبانه‌روزی ارائه کنند، می‌توانیم بهتر رضایتمندی آنان را فراهم کنیم، بیان
کرد: عدم رعایت تعرفه از سوی مراکز طرف قرارداد بیمه سلامت، صدور نسخه با تاریخ‌های
متفاوت، جدا شدن نسخه سفید از دفترچه، کنده شده برگه‌های نسخه بیشتر از دفترچه و
غیره از جمله این موارد تخلفی است.
این مسئول در ادامه به نتایج رفع همپوشانی‌های انجام شده بین
بیمه سلامت و سایر بیمه‌ها نیز ابراز کرد: در حال حاضر با در اختیار داشتن بانک
اطلاعاتی سایر بیمه‌ها بهتر می‌توانیم این همپوشانی‌ها را شناسایی و رفع کنیم چرا
که در حال حاضر با استفاده از همین بانک اطلاعاتی توانسته‌ایم استحقاق‌سنجی را به
اجرا درآورده و بتوانیم ماهانه رفع همپوشانی را داشته باشیم که به طور متوسط در
بیمارستان‌ها در بخش بستری در ماه 20 تا 25 نفر رفع همپوشانی می‌شوند.
وی در ادامه با اشاره به این‌که 50 درصد از جمعیت استان تحت
پوشش بیمه سلامت قرار دارند، اظهار کرد: در حال حاضر، 684 بیمار خاص از خدمات بیمه
سلامت بهره‌مند بوده و علاوه بر بیمارستان‌ها، با بیش از 90 درصد از مراکز درمانی
و خصوصی قرارداد منعقد شده است.
پزشکان
زنجانی در تخلفات بیمه سلامت جزو پاک‌دست‌ترین‌ها هستند
ابراهیم‌خانی به انگشت شمار بودن تخلفات رخ داده از سوی پزشکان
در بخش بیمه سلامت اشاره داشته و یادآور شد: خوشبختانه با بررسی‌های انجام شده
پزشکان استان از بابت تخلفات بیمه سلامت جزو پاک دست‌ترین پزشکان به شمار می‌روند .
این مسئول با بیان این‌که بیشترین تخلفاتی که سال گذشته در
حوزه بیمه سلامت رخ داده می‌توان به 26 مورد عدم حضور مسئول فنی آزمایشگاه و
رادیولوژی، 24 مورد ارائه خدمات در غیاب مسئول فنی، 2 مورد استفاده از کیت و وسایل
تاریخ مصرف گذشته، 7 مورد عدم رعایت مفاد قرارداد، 6 مورد ارسال نسخ خارج از موارد
مندرج در قرارداد، یک مورد دخل و تصرف در متن نسخ و 2 مورد عدم پذیرش بیمه‌شدگان
بیمه سلامت اشاره کرد.
مطالبات
96 تسویه و 97 تا دی ماه پرداخت شد
وی با تأکید بر این‌که در طول سال 97، بیمه سلامت موفق‌ترین
ارگان بیمه‌گر پایه از بابت پرداخت مطالبات موسسات طرف قرارداد بودیم، افزود:
خوشبختانه همه مطالبات سال 96 تسویه شده است. در خصوص مطالبات سال 97 نیز مطالبات
موسسات دولتی و دانشگاهی تا دی ماه و مطالبات بخش خصوصی و خیریه‌ها تا آذرماه
پرداخت شده است .
ابراهیم‌خانی در خصوص ملحق شدن مستمری‌بگیران کمیته امداد به
جامعه تحت پوشش بیمه سلامت، نیز تصریح‌کرد: اسامی همه پزشکان خانواده طرف قرارداد
کمیته امداد در سامانه شرکای کاری بیمه سلامت بارگذاری شده است و دفاتر پیشخوان،
آماده ارائه دفترچه بیمه سلامت هستند و از آنجایی که نام پزشک در دفترچه قید می‌شود
مددجویان هنگام مراجعه برای دریافت دفترچه باید کارت درمان را همراه داشته باشند .
اجرای
مشترک 4 پروژه الکترونیکی تا پایان خرداد ماه نهایی می‌شود
مدیرکل بیمه سلامت استان در ادامه با اشاره به این‌که در
راستای استقرار دولت الکترونیک با همکاری دانشگاه علوم پزشکی و بخش خصوصی و نیز استان‌های
آذربایجان شرقی، مازندران، گیلان، گلستان و فارس مجری 4 پروژه الکترونیکی هستیم که
تا پایان خردادماه نهایی می‌شود، بیان کرد: این پروژه‌ها استحقاق‌سنجی، نظام ارجاع
الکترونیک، نسخه‌نویسی الکترونیک و رسیدگی الکترونیک به اسناد بستری را شامل می‌شود.
به گفته این مسئول 84 مرکز، در حال انجام پروژه ارجاع
الکترونیک هستند، افزود: نسخه‌نویسی الکترونیکی از سال گذشته در خرمدره آغاز شده و
برای رسیدگی الکترونیک به اسناد نیز بیمارستان موسوی به عنوان پایلوت معرفی شده
است.
ابراهیم‌خانی با بیان این‌که در حال حاضر، از بانک اطلاعاتی
دیگر ارگان‌های بیمه‌گر پایه برخوردار هستیم و هر آن امکان رصد همپوشانی بین بیمه‌ای
و رفع آن وجود دارد، افزود: وقتی بیمه شده هیچ سرانه‌ای بابت خدمات پرداخت نمی‌کند،
سازمان بیمه سلامت باید به دنبال تأمین منابع مالی پایدار باشد.
وی با تأکید بر این‌که تعداد بیمه‌شدگان سلامت، تأمین اجتماعی و
نیروهای مسلح در مجموع از جمعیت کل کشور بالاتر است و این نشان می‌دهد که رفع
همپوشانی به طور کامل صورت نگرفته است، خاطرنشان کرد: اجرای آزمون وسع و رفع
همپوشانی باعث می‌شود که افراد واقعی تحت پوشش بیمه سلامت قرار گیرند.