الهام احمدی- خدیجه ابراهیم‌خانی، مدیرعامل بیمه سلامت استان در دومین نشست شورای اطلاع‌رسانی این نهاد به اهداف و برنامه‌های بیمه سلامت در راستای جلوگیری از اعمال هزینه‌های درمانی بی‌مورد و غیرضرور بر بیماران و نیز بیمه اشاره کرد.

این مسئول حضور راهنماهای بالینی در کنار لیست انتظار تعریف شده برای مراکز درمانی اشاره داشته و یادآور شد: از دو سال پیش تاکنون این راهنماهای بالینی به دانشگاه‌ها داده شده و در برخی از موارد همانند ام.آر.آی نیز محدودیت‌هایی اعمال شده است.

وی با بیان این‌که تجویز و انجام برخی خدمات پرتوپزشکی همانند ام.آر.آی از تیر ماه سال گذشته باید مورد تأیید قرار گیرد، گفت: متأسفانه با بررسی‌های انجام در سال‌های گذشته با تجویزهای  بی‌مورد حجم قابل توجهی از ام.آر.آی به مراجعه‌کنندگان مواجه بودیم از همین رو برای کاهش هزینه‌های وارده بر بیمار و بیمه، محدودیت‌هایی در این بخش قائل شدیم.

به گفته مدیرکل بیمه سلامت استان با بررسی نقطه به نقطه تأیید الکترونیکی نسخه‌ها در مورد ام.آر.آی و محدودیت‌های اعمال شده در این بخش با کاهش قابل توجه هزینه مواجه بودیم، بیان کرد: مقایسه میزان تجویزهای ام‌.آر.آی از سوی پزشکان در تیرماه سال 97 نسبت به تیرماه سال 98 شاهد کاهش 9 درصدی تجویزها بودیم که نشان از واقعی‌تر شدن درخواست‌ها است.

وی با بیان این‌که کاهش 9 درصدی برای یک ماه نتیجه خوبی است، خاطرنشان کرد: خوشبختانه بیماران نیز بر این باور رسیده‌اند که در برخی موارد اولین راه‌حل تجویز ام آر آی نبوده و راه‌های تشخیصی دیگری نیز وجود دارد از همین رو از زمان اجرا تاکنون هیچ شکایتی گزارش نشده است.

ضرورت نظارت مستقیم بیمه برای جلوگیری از تجویز جراحی‌های غیرضروری

ابراهیم‌خانی یکی دیگر از مشکلات حوزه درمان را تجویز و انجام جراحی‌های غیرضروری و بی‌مورد دانست و بیان کرد: نظارت مستقیم بیمه برای جلوگیری از جراحی‌های غیرضروری را از دیگر برنامه‌های بیمه سلامت نامید.

وی در ادامه متذکر شد: طبق بررسی‌های انجام شده در کشور انجام جراحی‌های آب مروارید به طور قابل توجهی رشد داشته و در بسیاری از موارد در وهله نخست نیاز به جراحی نبوده است، گفت: خوشبختانه در زنجان مشکل تجویز بی‌مورد برخی جراحی‌ها‌ وجود ندارد.

این مسئول با اشاره به تفاهم‌نامه بیمه سلامت استان با کمیته امداد در زمینه ارائه دفترچه درمانی برای مددجویان این نهاد گفت: مهلت ارائه این دفترچه‌ها به مددجویان کمیته امداد تا پایان اردیبهشت ماه بود که این زمان تا پایان خرداد ماه تمدید شد.

ارائه دفترچه درمانی بیمه سلامت به 3 هزار و 500 مددجوی کمیته امداد

به گفته ابراهیم‌خانی تاکنون از 8 هزار مددجوی کمیته امداد که کارت درمانی داشتند سه هزار و 500 نفر دفترچه درمانی بیمه سلامت را دریافت کردند، خاطرنشان کرد: از تیرماه به بعد نیز مددجویانی که به پزشک مراجعه کرده و دفترچه درمانی بیمه سلامت دریافت نکرده‌اند به دفاتر پیشخوان برای دریافت دفترچه ارجاع داده می‌شوند.

وی با بیان این‌که طبق آمار مذکور بیش از 50 درصد مددجویان دارای کارت درمانی کمیته امداد برای دریافت دفترچه درمانی بیمه سلامت مراجعه نکرده‌اند، گفت: بخشی از این مددجویان دارای دفترچه‌های درمانی سایر ارگان‌ها بوده و نیازی به دریافت دفترچه درمانی بیمه سلامت ندارند از سوی دیگر همپوشانی‌ها در بخش نیز برطرف شده است.

مدیرعامل بیمه سلامت استان با تأکید بر وضعیت اجرای این تفاهم‌نامه در شهرستان‌ها گفت: در ابهر تعداد دفترچه‌های درمانی بیمه سلامت صادر شده کمتر از دیگر شهرستان‌هاست چرا که جمعیت کارگری در ابهر زیاد بوده و از دفترچه‌های دیگر ارگان‌ها برای دریافت خدمات درمانی استفاده بهره‌مند می‌شوند.

استقبال مطب‌ها و داروخانه‌ها از نسخه‌نویسی الکترونیکی

وی به وضعیت اجرایی شدن 4 پروژه بیمه سلامت در استان اشاره کرد و یادآور شد: نسخه‌نویسی الکترونیکی یکی از این پروژه‌ها بود که در تمامی شهرستان‌ها با استقبال خوب مطب‌ها و داروخانه‌ها مواجه شده است.

این مسئول با اشاره به این‌که بیمه سلامت در قبال همکاری داروخانه‌ها و مطب‌ها از طرح نسخه‌نویسی الکترونیکی اقدام به پرداخت به موقع مطالباتشان کرده ‌است، یادآور شد:  مراکز طرف قرارداد بخش خصوصی و نیز مطب‌ها مطالبات خود تا پایان فروردین ماه را از بیمه سلامت دریافت کرده‌اند.

وی با بیان این‌که مطب‌ها، داروخانه‌ها و پاراکلینیک‌هایی که در نسخه‌پیچی الکترونیکی همکاری داشتند مطالباتشان تا پایان خرداد ماه را دریافت‌ کرده‌اند، افزود: در مجموع صد در صد مطالبات مراکز دولتی دانشگاهی تا پایان فروردین ماه و 70 درصد از مطالبات اردیبهشت ماه تسویه شده است.

افزایش معوقات با کاهش 20 درصدی بودجه بیمه سلامت

ابراهیم‌خانی به کاهش 20 درصدی بودجه بیمه سلامت در سال 98 اشاره کرد و گفت: با توجه به وضعیت اقتصادی کشور سازمان بیمه سلامت نیز متأثر از این موضوع بوده و اعتبارات کاهش یافته از همین رو بودجه امسال به طور یقین پاسخگوی مطالبات نخواهد بود.

وی با تأکید بر این‌که کاهش 20 درصدی بودجه در این بخش به منظور صرفه‌جویی در هزینه‌ها بوده است، تصریح کرد: این اقدام سبب افزایش بیشتر معوقات سازمان به مراکز طرف قرارداد شده و مساوی با تأخیر سه ماهه در پرداختی‌هاست.

مدیرکل بیمه سلامت استان با تأکید بر این مطلب که کاهش بودجه مذکور هیچ تأثیری در روند خدمات‌رسانی به بیماران ندارد، عنوان کرد: هیچ‌گاه ارائه خدمت در سلامت متوقف نشده و هیچ مرکزی حق ندارد چنین اقدامی را انجام دهد.

پذیرش و رسیدگی الکترونیکی به پرونده‌ها در 10 بیمارستان 

وی رسیدگی الکترونیکی به اسناد در بیمارستان‌های دولتی دانشگاهی را از دیگر پروژه‌های تعریف شده برای بیمه سلامت نامید و تصریح کرد: در 10 بیمارستان پذیرش و رسیدگی به پرونده‌ها به صورت الکترونیکی انجام  و رسیدگی‌ها کاملاً به روز شده است.

ابراهیم‌خانی در ادامه به رتبه‌بندی مراکز طرف قرارداد بیمه سلامت در سال گذشته اشاره کرد و یادآور شد: خوشبختانه با بررسی انجام شده پزشکان و موسسات طرف قرارداد در رتبه‌بندی وضعیت خوبی دارند.

به گفته این مسئول معیار رتبه‌بندی براساس کسورات، رعایت قوانین و ضوابط، خطاهای انجام شده و موارد دیگر در سه گروه ABCرتبه‌بندی شده‌اند، خاطرنشان کرد: 214 مطب در این رتبه‌بندی قرار داشته که از این تعداد 154 مطب در گروه A، 54 مطب در گروه  B و 6 مطب در گروه C قرار دارند.

وی با اشاره به این‌که 18 مرکز و آزمایشگاه در رتبه A و 13 مرکز پرتوپزشکی نیز در رتبه A قرار دارد، بیان کرد: 92 داروخانه طرف قرارداد بیمه سلامت نیز در رتبه A قرار دارد.

مدیرکل بیمه سلامت در ادامه در واکنش به تجویز بی‌مورد آزمایشاتی همانند آمینوسنتز برای زنان باردار که از هزینه‌های قابل توجهی نیز برخوردار است، تصریح کرد: انجام برخی هزینه‌ها عین صرفه‌جویی بوده و برای جلوگیری از وارد آمدن مالی و جانی هنگفت در آینده، برخی از آزمایشات همانند آمینوسنتز لازم است.

وی با اشاره به این‌که بیمه سلامت در راستای حمایت از مادران باردار در شهرهای زیر 20 هزار نفر  در سال 97 سونوگرافی سطح یک را تحت پوشش قرار داده و انجام آن رایگان بود، اضافه کرد: این خدمت متأسفانه امسال موقتاً کنار گذاشته شده است.

زنان باردار و کودکان زیر دو سال مکمل‌های آزاد رایگان دریافت می‌کنند

ابراهیم‌خانی با بیان این‌که در شهرهای زیر 20 هزار نفر اولویت اصلی بر پیشگیری است، افزود: در حال حاضر مکمل‌های آزاد برای کودکان زیر دو سال و نیز مادران بارداری که پرونده سلامت تشکیل داده‌اند به صورت رایگان ارائه می‌شود.

این مسئول در پایان با اشاره به این‌که به طور یقین در وضعیت اقتصادی فعلی، تورم در حوزه سلامت حداقل دو برابر بیشتر از سطح عمومی است، تصریح کرد: یکی از راه‌های مقابله با آن استفاده از خطوط راهنما و راهنماهایی بالینی است که تأثیر قابل توجهی در صرفه‌جویی هزینه‌های وارده بر مردم و حوزه سلامت دارد.