سوژه مردمی

زهرا احمدی- بیمه سلامت در سال ۱۳۹۳ و در جهت تحت پوشش قرار دادن افرادی که در پوشش بیمه‌های تامین اجتماعی و خدمات درمانی استفاده نمی‌کنند و همچنین در راستای حمایت از قشر آسیب پذیر برای کاهش هزینه‌های درمانی راه‌اندازی شد.

 از جمعیت حدود یک میلیون و 84 هزار استان، بالغ بر 540 هزار نفر، تحت پوشش بیمه سلامت استان هستند و یا به عبارتی؛ 50 درصد جمعیت استان تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند.

به گفته مدیرکل بیمه سلامت استان خدمات درمانی بیمه سلامت هیچ فرقی با بیمه‌های تامین اجتماعی و نیروهای مسلح ندارد زیرا طبق قانون بیمه‌ای کشور 70 درصد هزینه دارو و 90 درصد هزینه‌های بستری در بیمارستان‌های دولتی بر عهده این سازمان است.

خدیجه ابراهیم‌خانی معتقد است: هم اکنون با گذشت 5 سال از فعالیت این بیمه در کشور، حدود 90 درصد پزشکان خصوصی و 100 درصد داروخانه‌های استان با بیمه سلامت قرار داشته و تمامی داروهای داخلی تحت پوشش بیمه سلامت استان هستند.

این درحالی‌ست که به گفته یکی از شهروندان، اگر بعدازظهرها مسیرتان به مطب پزشکان متخصص بیفتد، می‌بینید که پزشکان ویزیت‌ها را به صورت آزاد محاسبه می‌کنند و می‌گویند که با بیمه سلامت قراردادی ندارند.

این شهروند زنجانی ادامه می‌دهد: این درحالی‌ست که ماهانه مقداری از دستمزد وی جهت دفترچه‌های درمانی بیمه سلامت کسر می‌شود ولی در زمان مراجعه به پزشک می‌بایست ویزیت آزاد پرداخت کنیم.

دارو آزاد است یا تحت پوشش؟

وی با بیان اینکه برخی از داروخانه‌ها نیز داروهایی را با قیمت آزاد به بیماران ارائه می‌دهد، تصریح می‌کند: برخی از داروخانه‌های استان داروهای داخلی را با قیمت روی جعبه به مراجعه کننده عرضه می‌کنند و در پاسخ به علت محاسبه آزاد دارو، عنوان می‌کنند که بیمه سلامت از سال گذشته بدهی‌های داروخانه‌ها را تسویه نکرده و برای همین ما قرار دادی با این بیمه نداریم.

مدیرکل بیمه سلامت استان در پاسخ به این اظهارات تاکید می‌کند: همه داروخانه‌های استان طرف قرارداد با بیمه سلامت هستند و در استان داروخانه‌ای نیست که تحت پوشش بیمه سلامت نباشد.

آمادگی کامل برای پاسخگویی

وی با بیان اینکه همه داروخانه‌ها و بیشتر پزشکان استان با بیمه سلامت استان قرارداد دارند، خاطرنشان می‌کند: بیمه‌داران سلامت در صورت مشاهده هرگونه تخلفی از پزشکان و داروخانه‌های سراسر استان مبنی بر اینکه با بیمه سلامت قرارداد ندارند، می‌توانند به صورت حضوری به سازمان بیمه سلامت استان مراجعه و یا با شماره‌های 33134150 و 33134310 و همچنین سامانه 1666 تماس گرفته و مراتب را گزارش دهند تا در اسرع وقت رسیدگی شود.

این مسئول ادامه داد: ما آمادگی کامل برای پاسخگویی برای بیمه‎شدگان سلامت را داریم و در صورت شکایات از سوی شهروندان، تخلفات بررسی و رسیدگی می‌شود.

بدهی نداریم

ابراهیم‌خانی با بیان اینکه بیمه سلامت استان امسال بدهی به داروخانه‌ها و مطب‌های پزشکان ندارد، توضیح داد: تا مهر ماه امسال همه واریزی‌های مربوط به بیمه سلامت به داروخانه‌ها و پزشکان استان طرف قرار داد پرداخت شده است و اگر پزشکی دفترچه بیمه سلامت را با وجود تاریخ اعتبار نپذیرد و از نوشتن دارو در دفترچه درمانی خودداری نماید، متخلف محسوب می‌شود و از بیمه شده درخواست می‌شود در صورت مشاهده این تخلفات از سوی پزشکان استان، مراتب را با سامانه 1666 مطرح کنند.

به گفته ابراهیم‌خانی؛ طبق قراردادها، با توجه به زمان‌بر بودن ارسال برگه‌های بیمه و بررسی‌های لازم که حدود دو ماه به طول می‌انجامد تا مبلغ بیمه به حساب داروخانه‌ها و پزشکان واریز شود و این موضوع دلیل بر آن نیست که پرداختی‌های بیمه سلامت به تعویق افتاده است.

وی با اذعان به اینکه تمامی بدهی بیمه سلامت به داروخانه‌های استان تا مهرماه امسال پرداخت شده، ادامه داد: به علت بروز شدن سازمان بیمه سلامت، تنها مطالبات دو ماه پایان سال گذشته داروخانه‌های استان پرداخت نشده که هم اکنون سازمان بدنبال محلی برای تامین پرداخت این بدهی هستیم.

اختلاف بالای تعرفه‌های آزاد و دولتی

وی با عنوان اینکه تعیین تعرفه ویزیت پزشکان از سوی وزارت بهداشت اعلام می‌شود، ابراز کرد: در حال حاضر تعرفه ویزیت‌ها در مطب‌ها و کلینیک‌ها به دو صورت دولتی و خصوصی میسر است و طبق دستوالمعل بیمه‌های درمانی کشور، فرد بیمار بیمه شده تنها  30 درصد ویزیت دولتی، و در تعرفه‌های خصوصی نیز 30 درصد تعرفه بعلاوه اختلاف تعرفه‌های دولتی و خصوصی را پرداخت می‌کند.

این مسئول در ادامه گفت: برای مثال تعرفه پزشک عمومی دولتی 12 هزار و 700 تومان و آزاد 27 هزار تومان است که فرد بیمار در ویزیت‌های خصوصی 30 درصد 27 هزار تومان و اختلاف این دو تعرفه را پرداخت می‌کند.

وی تعرفه پزشک متخصص با نرخ دولتی را 15 هزار و 900 و آزاد را 41 هزار تومان و تعرفه پزشکان فوق تخصص را  19 هزار و 200 و آزاد را 52 هزار تومان عنوان کرد و گفت: اما این هزینه‌ای نیست که یک بیمار پرداخت می‌کنند چرا که در تعرفه‌های خصوصی این مبالغ حتی با وجود بیمه بالا بوده که لازم است دولت در این زمینه اقدامات لازم را در راستای کاهش اختلاف این قیمت‌ها در ویزیت دولتی و خصوصی انجام دهد.

خدیجه ابراهیم‌خانی با اشاره به میزان پرداخت دارو از سوی بیمه شده، تاکید می‌کند: تمامی داروهایی که در دفترچه درمانی نوشته شده، به غیر از داروهای مکمل، تمامی داروهای داخلی و داروهای خارجی برای بیماران خاص تحت پوشش بیمه سلامت هستند و بیمار تنها 30 درصد قیمت داروها را پرداخت می‌کند.