کارشناس مسائل بیمه: اگر بیمه سلامت هم مانند یارانه در دور باطل مصلحت، گیر کند تمام منابع کشور صرف هزینه‌هایی از این دست می‌شود
الهام احمدی- «من هنوز دکتر نرفتم ببینم واقعیت
دارد یا نه؟»، «بعد از مسكن مهر، بيمه سلامت را هم حذف کردند»، «یک کار مفید انجام
دادند آن هم سریع کنسل کردند»، «مگه حذف شده؟»، «گفته بودن این طرح جامع است»، «خیلی‌هایی
که فقط دفترچه سلامت دارند و قشر محروم جامعه هستند با مشکل روبه‌رو می‌شوند. البته
جدای از قشر مرفه.»، «اولش که گفته بودند باید همه مراکز خصوصی و دولتی دفترچه سلامت
قبول کنند؟ یعنی کسی که به ما گفت اشتباه متوجه شده؟!»، «هر روز با تعداد زیادی از
بیمارانی مواجه هستیم که برای گرفتن دارو به این داروخانه مراجعه می‌کنند و هیچ اطلاعی
از تغییرات اعمال شده ندارند همین باعث ایجاد بحث و جدل می‌شود به آن‌ها حق می‌دهم
چرا که هنوز نمی‌دانند چه تصمیمی براشون گرفته شده و نمی‌دانند باید پیگیری
مشکلشان به کجا مراجعه کنند.»، «از زمان حذف خدمات‌دهی در مطب‌های خصوصی توسط بیمه
سلامت با ده‌ها مریض مواجه بودیم پس از هفته‌ها انتظار برای ویزیت به مطب مراجعه
کردند ولی به‌دلیل نبود استطاعت مالی با شنیدن این جمله که دفترچه بیمه سلامت را
قبول نمی‌کنیم، مطب را ترک کردند.»، «درمانگاه‌ها و داروخانه‌های خصوصی سرمایه
زیادی را برای احداث صرف کردند که با کاهش مراجعان روز‌به‌روز شاهد بروز خسارت‌های
سنگین به آن‌ها شده و در نهایت با تعطیلی آن‌ها مواجه می‌شویم.»
این مکالمات، واکنش‌های همشهریان در زمینه
محدود شدن خدمات رایگان بیمه سلامت همگانی است که نشان از سردرگمی، نارضایتی و
نداشتن اطلاعات دقیق در مورد مصوبه‌ای است که به قول مديرعامل سازمان بيمه سلامت
از سوی مجلس شورای اسلامی تصویب شده و لازم‌الاجراست.
اعلام نابهنگام
مصوبه‌ای که موافقان و مخالفان زیادی را در پی
داشته و افراد مرتبط با این طرح یعنی بیماران، متصدیان داروخانه‌ها و درمانگاه‌ها
با تغییرات انجام شده با مشکلاتی مواجه شدند که بخشی از آن ناشی از اجرای یکباره
این طرح است به‌طوری که در زنجان زمانی مدیرعامل بیمه سلامت استان این موضوع را با
رسانه‌ها در قالب نشست خبری مطرح کرد که چهار روز از زمان اجرای این طرح می‌گذشت
چرا که ابراهیم‌خانی در 4 آبان ماه عنوان کرد که: «از اول آبان دارندگان دفترچه
بیمه سلامت رایگان همگانی در صورت مراجعه به مراکز درمانی غیردولتی باید درصدی از
هزینه‌ها را پرداخت کنند.» از این‌رو باید به مردم حق داد چرا که اطلاع‌رسانی بیمه
سلامت استان در زمینه تغییرات انجام شده بسیار ضعیف بوده است.
هر چند که این دستورالعمل قابل دفاع است ولی
تبعاتی که در زمان دریافت خدمات برای مردم و از سوی دیگر برای وزارت
بهداشت به همراه دارد نادیده گرفته شده است.
اجتناب‌ناپذیری اصلاح جمعیت تحت پوشش
به عقیده کارشناسان عدم توجه به وظیفه سازمان
بیمه سلامت در ابتدای طرح تحول سلامت، مشکلات مهمی در توازن منابع و مصارف آن
ایجاد کرده است که عارضه آن فرافکنی، کاهش خدمات و افزایش فشار خارج از توان و
منابع واقعی به حوزه درمان کشور است از همین‌رو اصلاح جمعیت تحت پوشش و اصلاح نحوه
بهره‌مندی از خدمات سلامت و بازگشت به مصوبه هیئت وزیران برای این صندوق بیمه‌ای
اجتناب‌ناپذیر است.
در ادامه به‌منظور بررسی برخی از ابهامات و سؤال‌هایی
که در ذهن مخاطبان در زمینه اجرای دستورالعمل کاهش خدمات بیمه سلامت همگانی ایجاد
شده است با سعید مالکی، کارشناس مسائل بیمه به گفت‌وگو نشستیم که در ادامه مشروح
آن را می‌خوانید:
برخی از واکنش‌ها حکایت از این دارد
که در اجرای این دستورالعمل بیش‌تر منافع و مصلحت دولت مد نظر قرار گرفته تا مردم،
در حالی که در ابتدای اجرای طرح، هدف اصلی ارائه خدمات مطلوب و بهره‌مندی تمام مردم
از خدمات درمانی بود. تحلیل شما در این زمینه چیست؟
این اتفاقات قابل پیش‌بینی بود. با توجه به محدودیت
منابع دولت توان پرداخت‌های بزرگ را در دراز مدت نمی‌توانست داشته باشد و اصولاً چنین
رویکردی درست هم نیست. دولت می‌تواند و باید اقشاری را پوشش دهد که توان پرداخت حق
بیمه را ندارند و از سوی دیگر شرایطی فراهم کند تا دیگرانی که توان پرداخت حداقل‌ها
را دارند هزینه بیمه خود را بپردازند. از سوی دیگر منافع و مصالح دولت همان منافع عمومی
محسوب می‌شود. وقتی صحبت از دولت می‌کنیم منظور کل حاکمیت است و این کل با حضور مردم
معنی دارد. بنابراین نمی‌توان آن را تنها منافع دولت فرض کنیم. چرا که دولت تعریف مشخصی
دارد و بدون مردم بی‌معنی است.
فکر نمی‌کنید
پاسخ‌تان قدری کلیشه‌ای بود؟
اتفاقاً پاسخم دقیقاً فنی و تخصصی بود ... اگر
بنا باشد که پوپولیستی و با توجه به حرف‌های غیرتخصصی حرف بزنیم شک نکنید اولین متضرر
ماجرا خود مردم هستند... نمونه‌های زیادی داریم که با مراجعه به دولت‌های نهم و دهم
می‌توان با نمونه‌های تصمیم‌های مبتنی بر نگاه نادرست آشنا شد. اگر قرار باشد این موضوع
هم مانند یارانه در دور باطل مصلحت، گیر کند باید تمام منابع کشور صرف هزینه‌های از
این دست شود که حتی می‌تواند بار تورمی داشته باشد. فراموش نکنید اهداف طرح تحول نظام
سلامت روشن است و برای رسیدن به این هدف‌ها که همه در جهت آسایش و رفاه عمومی است جز
پافشاری بر روش‌های هدفمند و علمی راه دیگری نیست....
از آنجایی که یکی از دلایل اعمال محدودیت
در ارائه خدمات رایگان هم‌پوشانی با بیمه‌های دیگر عنوان شده است.به نظر شما چرا این
موارد قبل از اجرای طرح بیمه سلامت همگانی مد نظر قرار نگرفته است و در حال حاضر ماحصل
این عدم توجه، چه آسیب‌هایی را به ویژه برای مردم در پی داشته است؟
5 میلیون بیمه شده با دو یا سه پوشش بیمه‌ای
این موضوع یکی از نقاط ضعف در اجرای طرح بود،
البته قصد بر این بود که همزمان با اجرا آن را رفع کنند اما با توجه به نبود زیرساخت‌های
فنی لازم و نیز همکاری نکردن دیگر دستگاه‌های ذی‌ربط در بیمه درمانی کشور به نتیجه
مطلوب نرسید و نتیجه‌اش ۵ میلیون بیمه‌شده‌ای است که دو یا سه پوشش بیمه‌ای دارند و
بیش‌ترین آسیب به منابع کشور که به همه تعلق دارد، وارد می‌شود.
با توجه به مشکلات موجود در حوزه ارائه
خدمات در مراکز دولتی و خیل عظیم مراجعات مردم به این سیستم درمانی، سوق دادن مردم
به سمت این مراکز آیا در وضعیت فعلی به صلاح بود؟ آیا این عامل سبب نمی‌شود تا بسیاری
از واحدهای درمانی خصوصی به انزوا کشیده شوند؟
خواه ناخواه این اتفاق باید می‌افتاد. بیمه صنعتی
است منطبق بر واقعیت‌ها و علمی است که مسائلش نتایجی منطبق بر داده‌هایش دارد. بنابراین
قابل پیش‌بینی بود که بالاخره محدودیت‌ها باید اعمال شود. ضمن این‌که در نهایت برای
بیمه فرقی نمی‌کرد. موضوع پرداخت هزینه‌ها بود اما نوع پوشش منطبق بر قوانین بیمه نبود
مگر این که جیب دولت به چاه ویل متصل باشد!
از سوی دیگر برای بخش خصوصی فرق چندانی نمی‌کند
جز این که به شرایط پیش از اجرای طرح باز می‌گردد و البته دیگر برای دریافت حق بیمه
ماه‌ها منتظر نمی‌ماند و آن را به شکل نقدی از بیمار دریافت می‌کند.
با توجه به مشکلات موجود در حوزه ارائه
خدمات در مراکز دولتی و خیل عظیم مراجعات مردم به این سیستم درمانی، سوق دادن مردم
به سمت این مراکز آیا در وضعیت فعلی به صلاح بود؟ این عامل چه تأثیری در فعالیت واحدهای
درمانی خصوصی دارد؟از آنجایی که بخش قابل توجهی از بهره‌برداران از این بیمه قشری
با توان مالی ضعیف را تشکیل می‌دهد آیا به منظور بهره‌مندی از خدمات درمانی مراکز خصوصی
توان پرداخت حق بیمه را خواهند داشت؟
پرداخت 20 هزار تومان برای هر بیمه شده
حق بیمه تعیین‌شده تنها ۵۰ درصد آن را شامل می‌شود
و دولت متعهد شده که ۵۰ درصد باقی‌مانده را متقبل شود. چیزی در حدود ۲۰ هزار تومان
در هر ماه برای هر یک نفر که سالیانه ۲۴۰ هزار تومان می‌شود. از سوی دیگر هنوز سازمان
بهزیستی و کمیته امداد می‌توانند افراد تحت پوشش خود را برای پوشش بیمه رایگان معرفی
کنند. می‌ماند پرداخت آن ۵۰ درصد که امیدوارم در آینده پرداخت مدت‌دار و تقسیط برای
آن دسته از کسانی که قدرت پرداخت یک‌جا را ندارند فراهم شود و این ممکن است و قابل
دسترسی است.
اجرای ارزیابی قانون وسع در این زمینه
و سنجش توان مالی افراد چه میزان می‌تواند راهگشا باشد؟ چرا که اجرای قانون وسع پیامدهای
منفی را در برخی از موارد در پی داشته و نتیجه مبتنی بر واقعیت حاصل نشده و افرادی
در این بین به حق‌شان نرسیده‌اند.
بدون شک برای اجرای این طرح باید مقدمات آن فراهم
شود تا آسیب‌های که می‌گویید به حداقل و حتی صفر برسد و این شدنی است. اجرای آزمون وسع یا همان توانمندیابی مالی این امکان را به دولت
می‌دهد تا منابع خود را به سمت پوشش حداکثری قشرهای واقعاً نیازمند جامعه سوق دهد.
در هیچ کجای دنیا بیمه‌های رایگان شامل مردمی که به اصطلاح دست‌شان به دهان‌شان می‌رسد،
نمی‌شود. اما بیمه سلامت همگانی بسیاری از این قشر را پوشش داد و حتی تعداد
زیادی بیمه درمانی قبلی خود را که بابتش هزینه می‌دادند لغو و به سمت بیمه سلامت همگانی
رایگان آمدند که البته در ظاهر کار معقولانه‌ای نیز بوده است!
در صورتی که از ابتدا هدف اجرای طرح
بیمه سلامت همگانی ارائه خدمات رایگان فقط از طریق مراکز دولتی بود چرا از همان شروع
این موارد لحاظ نشد و خدمات از مراکز خصوصی نیز به‌صورت رایگان در قالب این طرح به
مردم ارائه شد؟
به عنوان یک کارشناس معتقدم این موضوع نباید اتفاق
می‌افتاد. اما دولت ملاحظاتی داشت که طرح به شکل عمومی اجرا و پوشش حداکثری را شامل
شود و از ابتدا هم سازمان بیمه می‌دانست این موضوع آسیب‌هایی را به همراه دارد. مراجعه
بیمه‌شده به همه مراکز طرف قرارداد درخواستی بود که دولت به‌عنوان بیمه‌گذار از سازمان
بیمه‌گر مطالبه کرد و مثل یک قرارداد اعمال شد و امروز نیز بر همان اساس محدودیت‌ها
اعمال شده و این قابل پیش‌بینی بود، با این حال باید برای کم کردن آسیب‌های احتمالی
به اقشار نیازمند برای داشتن این نوع پوشش بیمه درمانی تمهیدات لازم در نظر گرفته و
اجرا شود که البته در حال اجراست و امیدوارم به مرور و با اجرای دیگر شرایط و قوانین
و مهم‌تر از همه بالابردن ظرفیت ارائه خدمات در مراکز دولتی و وابسته به دانشگاه علوم
پزشکی، تکمیل‌تر نیز شود.
براساس بند (۶) تصویب‌نامه شماره ۱۹۵۸۴/ت۵۰۵۲۹
هـ مورخ ۲۷/۲/۱۳۹۳ هیئت وزیران مبنی بر «سازمان بیمه سلامت ایران مکلف است نسبت به
پوشش و ارائه خدمات بیمه‌ای خانوارهای تحت حمایت فاقد بیمه پایه سلامت، موضوع بند
(الف) ماده یک
آیین‌نامه اجرایی تبصره ۲۱ قانون بودجه سال ۱۳۹۳ کل کشور موضوع تصویب‌نامه شماره
۱۹۵۸۴/ت۵۰۵۲۹ هـ مورخ ۲۷/۲/۱۳۹۳ به صورت رایگان اقدام کند» سازمان بیمه سلامت مکلف
بوده است که نسبت به بیمه کردن افراد فاقد بیمه براساس ویژگی‌های مدنظر، اقدام کند.
از همین رو بند (الف) ماده یک به خانوارهای تحت
پوشش نهادهای حمایتی (کمیته امداد و سازمان بهزیستی) و خانوارهایی که به تشخیص
نهادهای حمایتی و تأیید وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی قادر به تأمین حداقل
نیازهای اساسی زندگی نبوده و فاقد هرگونه بیمه پایه سلامت هستند اشاره دارد.
عدم رعایت اصل‌های قانونی
با نگاهی به عملکرد بیش از ۳ سال اجرای این برنامه
می‌توان دریافت که هیچ کدام از دو اصل مذکور رعایت نشده و طبق آخرین آمار بیش از
۱۱ میلیون نفر به طور رایگان بیمه شده‌اند که بعضاً از بضاعت مالی برخوردارند و یا
با سایر صندوق‌های بیمه‌ای در سازمان و یا سایر سازمان‌های بیمه‌ای دارای هم‌پوشانی
هستند که با فلسفه و هدف قانونی منافات دارد.
از آنجایی که در آغاز طرح، محاسبات حق بیمه
برای بیمه‌شدگان متناسب با جمعیت عنوان شده در بالا پیش‌بینی شده بود ولی با توجه
به افزایش خارج از برنامه جمعیت تحت پوشش و نیز ارائه خدمات به این بیمه‌شدگان
همانند بیمه‌شدگان صندوق کارمندان دولت سبب افزایش دوبرابری هزینه‌ها و وارد آمدن
بار مالی مضاعف شد و حال تبعات این بی‌برنامگی‌ها گریبان‌گیر مردم شده و سوق دادن
خیل عظیم بیماران برای دریافت خدمات سرپایی به سمت بیمارستا‌ن‌های دولتی و افزایش
فشار ارائه خدمات در این مراکز سبب کاهش کیفیت ارائه خدمات در بخش بستری و
اورژانسی و تجمع بیش از پیش بیماران در این مراکز می‌شود.
با توجه به گفته‌های مدیرعامل بیمه سلامت
استان بیماران خاص نیز از محدودیت‌های ایجاد شده در بیمه سلامت همگانی رایگان
همانند خانوارهای تحت پوشش بهزیستی و کمیته امداد مستثنی هستند که این اقدام بخشی
از نگرانی‌های این بیماران را برطرف می‌کند
چالشی برای بیماران سرطانی
اما نگرانی و دغدغه اصلی در حال حاضر بیماران
سرطانی‌اند که در ردیف بیماری‌های خاص به شمار نمی‌آیند به‌همین منظور برای کسب
اطلاع از تبعات احتمالی ناشی از اجرای این طرح بر بیماران سرطانی طی تماسی با
مدیرعامل انجمن خیریه حمایت از بیماران سرطانی خواستار بیان مشکلات بیماران سرطانی
ناشی از حذف بیمه رایگان سلامت همگانی شدیم که اصغر وثوق ضمن اظهار بی‌اطلاعی از
موضوع آن را نیازمند کسب اطلاعات دقیق عنوان کرد و در این بین ادامه‌دار شدن طرح
را سبب ایجاد چالش‌هایی برای بیماران سرطانی دانست.
ظرفیت محدود مراکز درمانی دولتی
در این بین محمدرضا جمشیدی معاون درمان
دانشگاه علوم پزشکی استان نیز در واکنش به تغییرات اعمال شده در ارائه خدمات بیمه
سلامت همگانی رایگان به ظرفیت محدود مراکز درمانی بخش‌های دولتی اشاره کرد و اعمال
محدودیت‌ها در ارائه خدمات بیمه سلامت را در دراز مدت مشکل‌ساز دانست و گفت: « در
حال حاضر این‌سوال باید مطرح شود که آیا مراکز دانشگاهی توانایی و ظرفیت لازم برای
پذیرش و درمان بیمار به تعداد زیاد را دارند یا خیر؟»
وی به، به روز نبودن بیمه‌ها در پرداخت بدهی‌های
خود به بیمارستا‌ن‌ها و نیز مطالبه 300 میلیارد تومانی‌شان اشاره کرد و افزود:« از
آنجایی که در حال حاضر 11 هزار و 300 نفر تحت پوشش هستند امیدواریم با انعقاد
تفاهم‌نامه‌ای با بیمه سلامت و همکاری بخش خصوصی در ارائه خدمات با مشکل مواجه
نشویم».
# بیمه سلامت؛ حفره؛ یارانه؛