هاجر کشاورزی- خدیجه ابرهیم خانی، مدیرکل بیمه سلامت استان در نشست خبری با اصحاب رسانه استان و در پاسخ به صدای زنجان در رابطه با افزایش هزینه‌های دندانپزشکی و عدم تعهدات بیمه سلامت در پوشش این هزینه ها با اذعان به اینکه این نقص را قبول داریم، اما تاکنون سازو کاری به ما ارائه نشده است، اظهار کرد: درخواست به جایی است که در این رابطه بایستی سازمانهای بیمه ارائه خدمات بیشتری را در دستور کار خود قرار دهند هرچند انجام برخی خدمات  پایه‌ای سطح یک و در حوزه پیشگیری برای دانش اموزن، روستائیان و زنان باردار به طور کاملا رایگان انجام می شود اما در سطوح بالاتر در بخش کلان که هزینه‌های بیشتری را نیز داریم، هنوز ساز و کاری برای ما ابلاغ نشده است.

مدیرکل بیمه سلامت استان در پاسخ به سوال دیگر صدای زنجان در خصوص عدم پوشش هزینه برخی داروهای بیماران خاص و اینکه برخی داروهای که پزشک نوع خارجی آن را تجویز کرده است تحت پوشش بیمه قرار نمی‌گیرند، تاکید کرد: اینکه معاونت غذا و داروی وزارت بهداشت اثر بخشی و کارایی یک دارو را تایید می کند یک طرف قضیه بوده و تصور بیمه شده از اثربخشی داروها نیز طرف دیگر قضیه است و بیمه‌ها نیز مجری قوانین و دستورالعمل‌ها هستند و دستوری که از طرف شورای عالی بیمه و وزارت بهداشت و درمان ارائه می‌شود ملاک عمل ما بوده و طبق اعلام این دو نهاد گفته می‌شود که این اقلام دارویی شامل پوشش بیمه‌ای باشند یا نه و در این رابطه سیاست دولت بر این است که هر دارویی که مشابه داخلی دارد را از نظر اثر بخشی مورد سنجش قرار داده و دولت مدافع حقوق بیماران هست و رفع تکلیف کند.

گاها خط‌دهی‌ها و اطلاع رسانی از طرف پزشک به درستی اتفاق نمی‌افتد

وی اضافه کرد: به طور قطع می‌توان گفت معاونت غذا و دارو در رابطه با اثر بخشی این داروها کاملا تحقیق می‌کند و اگر داروی داخلی که اثر بخشی نداشته باشد و مشمول بیمه شود  قطعا ضربه آن به خود دولت وارد می‌شود و به هیچ عنوان چنین اقدامی صورت نمی گیرد، اما از سوی دیگر بار روانی نیز توسط پزشکان به بیمار القا می‌شود و گاها خط دهی‌ها و اطلاع رسانی از طرف پزشک به درستی اتفاق نمی‌افتد که بایستی این موضوع نیز اصلاح شود.

مدیرکل بیمه سلامت استان با اشاره به مناسبت 22 مرداد ماه سالروز تصویب اساسنامه بیمه سلامت و تبریک 17 مرداد روز خبرنگار ضمن ارائه عملکردی از خدمات بیمه‌ای ابراز کرد: بیمه سلامت بزرگترین بیمه پایه استان بوده و نزدیک 53 درصد از جمعیت استان تحت خدمات این نهاد بیمه‌‌ای هستند.

ابراهیم‌خانی رقم 53 درصدی جمعیت تحت پوشش را با احتساب همپوشانی‌ها دانست و با تاکید بر اینکه بخشی از هم‌پوشانی بیمه‌ روستایی با تامین‌اجتماعی مرتفع شده است، اظهار کرد: با این اقدام 36هزار نفر از بیمه‌شدگان روستایی که با تامین اجتماعی همپوشانی شناسایی شدند که ارائه خدمات سرپایی با داشتن دفترچه‌های درمانی کماکان ادامه داشته اما در موارد بستری با راه‌اندازی سرویس استحقاق‌سنجی که در بیمارستانها داریم همپوشانی‌ها مشخص شده و در واقع در زمان بستری نمی‌توان از بیمه روستائی بهره برد.

مدیرکل بیمه سلامت استان با اشاره به حذف خدمات برای کسانیکه سرانه تامین اجتماعی پرداخت می‌کنند،عنوان کرد: اما این مشکل به طور کامل برطرف نشده و همچنان تعداد زیادی از شهروندان دارای دو دفترچه درمانی بوده و از خدمات بیش از یک نهاد بیمه‌ای استفاده می‌کنند که در طی سالهای اخیر با حذف همپوشانی‌ها جمعیت 60درصدی تحت پوشش بیمه سلامت استان کاهش 7درصدی داشته است.

ابراهیم‌خانی در خصوص چگونگی پرداخت بدهی بیمه سلامت به مراکز درمانی و داروخانه‌ها نیز با ابراز اینکه در رابطه با پرداختی‌ها و با توجه به اعتبارات در نظر گرفته شده ، زمانبدی اعلام شده است، عنوان کرد: براساس تصمیم سازمان، زمانبندی و سقف برای معوقات دانشگاه‌ها و بخش خصوصی تعیین شده است که درنتیجه پرداختها بسیار منظم انجام و بدهی نیز به محض تامین اعتبار و انجام رایزنی‌ها صورت می‌گیرد.

مدیرکل بیمه سلامت استان با بیان اینکه بر اساس اعتبارات در نظر گرفته شده معوقات مراکز دولتی و دانشگاهی تا پایان خردادماه پرداخت شده و برای تیرماه نیز اعتبارات آن آماده شده است ، تصریح کرد: در بخش خصوصی و مراکز غیردانشگاهی نیز مطالبات فروردین ماه به طور کامل و 60 درصد معوقات اردیبهشت ماه پرداخت شده است

ابراهیم‌خانی در ادامه با اشاره به بازه زمانی در نظر گرفته شده برای پرداخت‌ها با اذعان به اینکه معوقات داروخانه‌ها در فروردین ماه انجام شده و برای اردیبهشت‌ماه نیز 60 درصد به طور علی‌الحساب پرداخت شده است، تاکید کرد: این آمارها نشان می‌دهد سازمان بیمه سلامت نسبت به پرداختی‌های خود به روز است.

زیان انباشته‌ بر دوش بیمه سلامت

مدیرکل بیمه سلامت استان در توضیح تعیین سقف برای ارائه خدمات و علل کندی در پرداخت مطالبات با بیان اینکه زیان انباشته‌ای بر روی دوش بیمه سلامت است و تولید اسنادی بسیار بالاتر از اعتبارات داشته‌ایم، ابراز کرد: در بسته خدمتی هیچ خللی پیش نیامده است و کماکان بیمه‌شدگان می‌توانند از این خدمات بهره‌مند شوند.

وی ارائه خدمات را برای افرادی که در حالت اورژانسی قرار دارند ، بدون پشت نوبتی دانست و اضافه کرد: برای کسانیکه نیاز به خدمات ضروری ندارند و با توجه به محدودیت موجود علاوه بر قرار دادن در لیست انتظار می‌توانند خدمات را در ماه‌های بعد دریافت کنند که این کار باعث کاهش ارائه خدمات غیر ضرور شده است و هدفمند شده است.

ابراهیم‌خانی با بیان اینکه ما در روند درمان با انجام بسیاری از کارهای پرت مواجه هستیم که هزینه‌های بالایی را نیز تحمیل می‌کند، گفت: در برخی از موارد که بستری صورت می‌گیرد می‌شود به طور سرپایی اقدامات درمانی را ارائه کرد و بیمار را ترخیص کرد و صرفه‌جویی حاصل از عدم ارائه خدمات غیر‌ضرور سبب نتایج بسیار مثبتی شده و محدودیت خدمات نیست و کنترل خدمات واقعی است .

مدیرکل بیمه سلامت استان با اشاره به ارزیابی عملکرد پزشکان مطب‌های خصوصی با انجام پایش خاطرنشان کرد: ما ارسال کارنامه داریم و به صورت فصلی برای تمامی مراکز طرف قرارداد بخش خصوصی کارنامه ارسال شده و پزشکان صاحب امتیاز می‌شوند و مواردی همچون میزان درخواست‌ها برای سی تی اسکن، نسخه‌های نوشته شده ، ارجاع به آزمایش‌ها در کارنامه پزشکان مورد بررسی قرار می‌گیرد.

وی در پاسخ به سوال یکی از خبرنگاران در رابطه با برخورد‌های صورت گرفته با پزشکان متخلف در این زمینه ابراز کرد: موارد تخلف در کمیته‌های فنی و تخصصی مطرح و در ابتدا تذکر کتبی برای این پزشکان فرستاده و در مراحل بعد تعهد کتبی اخذ می‌شود که با تکرار موضوع، لغو قرارداد با پزشکان متخلف صورت می‌گیرد.

ابراهیم‌خانی با اذعان به اینکه در این زمینه با برخی از تخلفات قانونی مواجه بوده‌ایم، عنوان کرد: مواردی را داشته‌ایم که خلاف‌های قانونی بزرگ انجام داده و علاوه بر لغو قرارداد به مراجع ذی صلاح معرفی شدند که این افراد حتی صلاحیت انجام کار را ندارند.

ابراهیم خانی میزان تخلفات صورت گرفته توسط پزشکان استان را بسیار ناچیز دانست و گفت: با توجه به رتبه بندی که در طول دو سال گذشته انجام شده بیش از 95درصد پزشکان استان پاکدست هستند و مشکل قانونی در فعالیت آنها وجود نداشته و از سوی دیگر عده محدودی نیز بوده‌اند که به دلیل بی اطلاعی قوانین را رعایت نکردند و اطلاع نداشته ‌اند که با ارسال کارنامه این اطلاع‌رسانی به پزشکان صورت گرفته است.

#بیمه سلامت زنجان، خدیجه ابراهیم‌خانی