تحریم‌های آمریکا و بحران داروهای روان‌پزشکی در ایران

کد خبر: 20141

1405/08/12 - 9:26

کمبود دارو، بحران دسترسی، هزینه‌ی انسانی؛

تحریم‌های آمریکا و بحران داروهای روان‌پزشکی در ایران

یادداشت/ صدای زنجان: سعید مالکی

پایگاه خبری صدای زنجان نیوز/ کمبود داروهای روان‌پزشکی در ایران را نمی‌توان صرفاً یک خبر صنفی یا ضعف مدیریت داخلی دانست. هشدار انجمن علمی روان‌پزشکان ایران نشانه‌ی تناقضی ساختاری است: تحریم‌های آمریکا از نظر حقوقی مدعی معافیت دارو هستند، اما در عمل با انسداد بانکی، بیش‌انطباق بانک‌ها و بیمه‌ها، محدودیت حمل‌ونقل و اختلال در واردات مواد اولیه، زنجیره‌ی تأمین داروهای حیات‌بخش سلامت روان را مختل کرده‌اند. فاصله‌ی میان معافیت کاغذی و تحریم عملیاتی هزینه‌ی آن را به بیماران و خانواده‌هایشان منتقل می‌کند: کاهش دسترسی، قطع ناگهانی درمان، افزایش عود و بستری و پرداخت از جیب.

این یادداشت می‌کوشد نشان دهد که این بحران فقط مسئله‌ای مدیریتی یا تجاری نیست؛ پرسشی بنیادین درباره‌ی مشروعیت اخلاقی و کارآمدی واقعی تحریم‌هایی است که ادعای هدف قرار ندادن مردم عادی را دارند، اما در عمل دسترسی آسیب‌پذیرترین بیماران به حیاتی‌ترین اقلام سلامت روان را مختل می‌کنند.

هشدار انجمن علمی روان‌پزشکان ایران درباره‌ی تشدید کمبود داروهای روان‌پزشکی صرفاً یک خبر صنفی نیست؛ نشانه‌ای از یک تناقض ساختاری است. رژیم تحریمی آمریکا از نظر حقوقی مدعی معافیت اقلام دارویی است، اما در عمل زنجیره‌ی تأمین داروهای حیاتی سلامت روان را با اختلالی نظام‌مند مواجه کرده است. این تناقض را می‌توان در فاصله‌ی میان "معافیت کاغذی" و "تحریم عملیاتی" دید: تحریم‌های بانکی، ریسک‌گریزی بانک‌ها و شرکت‌های بیمه، محدودیت‌های حمل‌ونقل، طولانی شدن فرایند مجوزها و انگیزه‌های بازدارنده برای شرکت‌های خارجی، حتی اقلامی را که ظاهراً مشمول معافیت‌اند از گردش مالی و لجستیکی معمول خارج می‌کنند. نتیجه‌ی این وضعیت آن است که هزینه‌ای که قرار بود بر دوش دولت ایران یا شرکت‌های تحریم‌شده باشد، به بیماران روان‌پزشکی و خانواده‌های آنان منتقل شده است: کاهش دسترسی پایدار، قطع ناگهانی درمان، افزایش عود و بستری، پرداخت از جیب، اتکا به بازار غیررسمی و افزایش قیمت (1).

اظهارات امیرحسین جلالی ندوشن، سخنگوی انجمن روان‌پزشکان، تصویری از یک بحران چندلایه ترسیم می‌کند: کمبودهای پیشین گسترده‌تر شده‌اند، دسترسی در مناطق مختلف کشور نامتوازن شده است و بیماران و پزشکان به دلیل فشار هزینه، به جایگزین‌های ارزان‌تر و صرف‌نظر از انتخاب درمانی مطلوب سوق داده شده‌اند. او تأکید می‌کند که وجود دارو در زنجیره‌ی تأمین لزوماً به معنای دسترسی به‌موقع بیمار به آن نیست و قدرت خرید بیماران به عاملی تعیین‌کننده تبدیل شده است؛ برخی داروها تحت پوشش بیمه نیستند و افزایش قیمت‌ها این شکاف را تشدید می‌کند. سید وحید شریعت، رئیس انجمن نیز وضعیت را ماه‌به‌ماه بدتر توصیف کرده و می‌گوید در سال‌های اخیر، هیچ‌وقت وضعیت داروهای اعصاب و روان تا این حد بد نبوده است.

فهرست اقلام کمیاب گسترده است و عمدتاً داروهای تولید داخل را در بر می‌گیرد که مواد اولیه‌ی آن‌ها وارداتی بوده است. مسئولان سازمان غذا و دارو نیز تأیید کرده‌اند که مشکل اصلی، اختلال در واردات ماده‌ی اولیه است و محدودیت در انتقال محموله‌ها از هند - به‌ویژه برای داروهای ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای که تحت نظارت هیئت بین‌المللی کنترل مواد مخدر سازمان ملل قرار دارند - پس از توقف پروازهای مستقیم، تأمین را با دشواری مواجه کرده است (3).

به عبارت دیگر، حتی راهبرد تولید داخلی نیز زمانی که زنجیره‌ی واردات مواد مؤثره دارویی (API) مختل شود، ناکارآمد می‌شود: هرچند تا 99 درصد داروها از نظر تعدادی در داخل تولید می‌شوند، سهم قابل‌توجهی از مواد اولیه و ترکیبات تثبیت‌کننده همچنان از چین و هند وارد می‌شود. بنابراین، بحران کنونی صرفاً کمبود یک قلم یا چند قلم دارو نیست، بلکه برآیند اختلال در واردات مواد اولیه، ضعف پوشش بیمه‌ای، افزایش قیمت و ناتوانی قدرت خرید بیماران و نابرابری جغرافیایی در دسترسی است (4).

تداوم این وضعیت می‌تواند به قطع یا تغییر ناگهانی درمان، افزایش عود بیماری، بستری شدن و تحمیل هزینه‌های بیشتر به بیمار و نظام سلامت منجر شود. از این رو، رفع فوری گلوگاه‌های واردات مواد اولیه، شفاف‌سازی وضعیت ذخایر دارویی، تقویت پوشش بیمه‌ای داروهای اعصاب و روان و توزیع متوازن در استان‌ها، گام‌های حداقلی برای جلوگیری از عمیق‌تر شدن این بحران است.

با این حال، تأکید صرف بر معافیت حقوقی کافی نیست؛ لازم است کانال‌های مالی بشردوستانه‌ی شفاف، تضمین‌های اجرایی برای بانک‌ها و شرکت‌های تأمین‌کننده، تسهیل حمل‌ونقل و ترخیص، تقویت تولید داخلی و ذخیره‌سازی راهبردی و نظارت مستمر بر تأمین پایدار داروهای سلامت روان در دستور کار قرار گیرد.

در غیر این صورت، بحران کمبود داروهای روان‌پزشکی نه فقط یک مسئله‌ی مدیریتی یا تجاری، بلکه پرسشی بنیادین درباره‌ی مشروعیت اخلاقی و کارآمدی واقعی تحریم‌هایی خواهد بود که ادعای هدف قرار ندادن مردم عادی را دارند، اما در عمل دسترسی به حیاتی‌ترین اقلام سلامت روان را برای آسیب‌پذیرترین بیماران مختل می‌کنند.

سازوکار تحریم چگونه معافیت دارو را در عمل بی‌اثر کرده است

قانون‌گذاران آمریکایی همواره تأکید کرده‌اند که اقلام بشردوستانه، از جمله دارو، مشمول تحریم نیستند. با این حال، شواهد نشان می‌دهد که این معافیت حقوقی در برابر سازوکارهای غیرمستقیم تحریم به یک معافیت تشریفاتی فروکاسته شده است. دکتر روت ام. گیبسون، پژوهشگر سیاست سلامت دانشگاه استنفورد، توضیح می‌دهد: "ابهام حقوقی، محدودیت‌های مالی و انطباق بیش از حد بانک‌ها و تأمین‌کنندگان، دسترسی ایران به داروهای ضروری را عملاً مسدود می‌کند." سه کانال اصلی این شکاف را ایجاد می‌کنند:

الف) انسداد بانکی و انطباق بیش از حد

حتی با وجود مجوز حقوقی، بانک‌های بین‌المللی از ترس جریمه‌های سنگین آمریکا از پردازش تراکنش‌های مرتبط با ایران - حتی برای دارو - خودداری می‌کنند. این پدیده که در ادبیات تحریم با عنوان "بیش‌انطباق" شناخته می‌شود، معافیت رسمی را در برابر محاسبات ریسک بانک‌ها بی‌اثر می‌سازد. اختلال در کانال‌های بانکی، زمان واردات را از سه ماه به تا شش ماه طولانی‌تر کرده است.

ب) اختلال گسترده در زنجیره‌ی حمل‌ونقل و بیمه

هزینه‌های حمل‌ونقل و بیمه از سپتامبر، 30 تا 50 درصد افزایش یافته است. شرکت‌های بیمه‌ی بین‌المللی حاضر نیستند محموله‌های ارسالی به ایران را پوشش دهند و این امر، همراه با محدودیت پروازهای مستقیم از هند، واردات مواد اولیه را با مانع جدی مواجه کرده است. ترکیب این عوامل، هزینه‌ی کل مواد وارداتی را حدود 40 درصد افزایش داده است.

ج) ناکارآمدی سازوکارهای بشردوستانه جایگزین

اینستکس و کانال مالی سوئیس که قرار بود این شکاف را پر کنند، در عمل نتوانستند نیاز یک جمعیت 85 میلیونی را پوشش دهند. اینستکس در مارس 2023 منحل شد و کانال سوئیس نیز به دلیل الزام به انطباق بیش از حد با استانداردهای آمریکا، حجم تراکنش‌های آن در مقایسه با نیازهای واقعی بسیار ناچیز ارزیابی شده است.

این سه کانال در عمل هم‌افزا عمل می‌کنند: انسداد بانکی مسیر پرداخت را می‌بندد، اختلال بیمه و حمل‌ونقل هزینه و زمان تأمین را افزایش می‌دهد و سازوکارهای جایگزین نیز به دلیل محدودیت حجم و دامنه، نمی‌توانند خلأ را پر کنند.

بنابراین، ادعای عدم تحریم دارو از نظر حقوقی قابل دفاع است، اما از نظر عملیاتی - با توجه به ساختار تحریم‌های ثانویه و رفتار محتاطانه‌ی بازیگران مالی و لجستیکی - نتیجه‌ای معکوس دارد: دارو به‌طور رسمی تحریم نشده، اما دسترسی به آن عملاً مسدود شده است. به بیان دیگر، معافیت حقوقی بدون تضمین کانال‌های بانکی، بیمه‌ای و لجستیکی، به حق دسترسی مؤثر به دارو تبدیل نمی‌شود (5).

تلاش دولت؛ دستاوردها و محدودیت‌های ساختاری

دولت ایران برای مدیریت بحران تأمین دارو و تجهیزات پزشکی مجموعه‌ای از اقدامات را به کار گرفته است: تخصیص ارز حدود 3.4 میلیارد دلار برای دارو و تجهیزات پزشکی، واردات فوریتی و استفاده از مسیرهای غیرمستقیم برای دور زدن محدودیت‌های حمل‌ونقل. این اقدامات اگرچه تا حدی از شدت کمبود کاسته است، اما سه محدودیت ساختاری اثربخشی آن را محدود می‌کند.

نخست، وابستگی تولید داخلی به مواد اولیه‌ی وارداتی: اختلال در واردات مواد اولیه‌ی دارویی ظرفیت تولید داخلی را نیز فلج می‌کند؛ بنابراین جایگزینی واردات محصول نهایی با تولید داخلی، بدون تأمین پایدار مواد اولیه، راه‌حل کاملی نیست. دوم، محدودیت مسیرهای جایگزین: واردات فوریتی و مسیرهای غیرمستقیم بخشی از نیاز را پوشش داده، اما برای تأمین کامل داروها کافی نبوده است و هزینه‌های اضافی حمل، بیمه و واسطه‌گری را تحمیل کرده است. سوم، فشار هزینه بر نظام سلامت و بیماران: کاهش 10 تا 20 درصدی دسترسی به ارز و افزایش 40 درصدی هزینه‌ی واردات، در نهایت بار آن بر دوش بیمه‌ها و بیماران می‌افتد و می‌تواند به کاهش دسترسی، افزایش پرداخت از جیب و نابرابری در سلامت منجر شود (2).

اثربخشی این اقدامات به هماهنگی سیاست ارزی، شفافیت در تخصیص ارز، تقویت ذخایر راهبردی دارو، قراردادهای پیش‌تأمین، توسعه‌ی تولید داخلی مواد اولیه، تنوع مسیرهای پرداخت و حمل‌ونقل و حمایت هدفمند بیمه‌ای از بیماران وابسته است. بدون این مکمل‌ها، مدیریت بحران عمدتاً واکنشی، پرهزینه و آسیب‌پذیر باقی می‌ماند.

پیامدهای بالینی و نظام‌مند؛ چرا جایگزینی ارزان‌تر یک راه‌حل نیست

هشدار جلالی ندوشن درباره‌ی تغییر ناخواسته‌ی روند درمان و افزایش نیاز به بستری بازتاب منطق بالینی بیماری‌های روان‌پزشکی است. او تأکید می‌کند که "نمی‌توان فرض کرد همه‌ی جایگزین‌ها برای تمام بیماران نتیجه‌ی یکسانی دارند و تغییر فرآورده یا برنامه‌ی درمانی باید با ارزیابی و پایش پزشک انجام شود. در بیمارانی که به ثبات درمانی رسیده‌اند، هرگونه تغییر ناخواسته می‌تواند به بی‌ثباتی وضعیت، عود بیماری و افزایش نیاز به مراقبت یا بستری منجر شود؛ پیامدهایی که هزینه‌های آن هم بر بیمار و خانواده و هم بر نظام سلامت تحمیل خواهد شد. به عبارت دیگر، صرفه‌جویی کوتاه‌مدت ناشی از جایگزینی یا قطع دارو، در میان‌مدت به افزایش هزینه‌های بستری، افت بهره‌وری و فشار مضاعف بر نظام سلامت تبدیل می‌شود.

بنابراین، جایگزینی ارزان‌تر را نباید صرفاً یک تصمیم قیمتی یا اداری دید؛ این تصمیم در ماهیت خود بالینی است و بدون ارزیابی فردی بیمار، می‌تواند پیامدهای درمانی جبران‌ناپذیری ایجاد کند.

زمینه‌ی شیوع بالای اختلالات روان‌پزشکی، این آسیب‌پذیری را تشدید می‌کند. در چنین شرایطی، اختلال در دسترسی به دارو نه یک کمبود صنفی، بلکه یک بحران بهداشت عمومی است که گروه بزرگی از جمعیت را هدف می‌گیرد. جلالی ندوشن همچنین به فشار روانی و اقتصادی مضاعفِ جست‌وجوی مکرر برای یافتن دارو و سرگردانی بیماران اشاره می‌کند؛ بُعدی از رنج که در آمارهای رسمی کمبود دارو دیده نمی‌شود. این فشار می‌تواند به تأخیر در مصرف دارو، قطع خودسرانه‌ی درمان، کاهش پایبندی به درمان و در نتیجه افزایش خطر عود و بستری منجر شود.

بنابراین، حفظ دسترسی پایدار و پیوستگی درمان، به‌ویژه برای بیماران روان‌پزشکی که به ثبات درمانی رسیده‌اند، نه‌تنها یک ضرورت بالینی، بلکه بخشی از پیشگیری از هزینه‌های سنگین‌تر و بحران‌های آینده‌ی نظام سلامت است. هرگونه سیاست جایگزینی یا صرفه‌جویی در این حوزه باید با ارزیابی بالینی، پایش پیامدها و توجه به هزینه‌های پنهان عود و بستری طراحی شود؛ در غیر این صورت، صرفه‌جویی کوتاه‌مدت به بهای سلامت بیمار و افزایش هزینه‌های بلندمدت تمام خواهد شد.

تحریم به‌مثابه فشار بر آسیب‌پذیرترین گروه‌ها: بحران داروهای روان‌پزشکی در ایران

بحران کمبود داروهای روان‌پزشکی در ایران را نمی‌توان صرفاً به ناکارآمدی مدیریت داخلی یا تحریم فروکاست. تصویر کامل‌تر زمانی به دست می‌آید که این دو عامل را در هم‌کنش با یکدیگر دید: تحریم‌های آمریکا از طریق انسداد بانکی، محدودیت حمل‌ونقل و خدمات بیمه‌ای، و ایجاد بی‌ثباتی و ریسک‌گریزی در زنجیره‌ی تأمین - از تأمین مواد اولیه تا توزیع - توانایی دولت را برای تأمین پایدار دارو محدود کرده است. در همان حال، محدودیت‌های ساختاری اقتصاد ایران، از جمله وابستگی به مواد اولیه‌ی وارداتی، کوچک بودن بازار برخی داروهای روان‌پزشکی و محدود بودن مسیرهای جایگزین، اثر این تحریم‌ها را تشدید کرده است. دولت کوشیده است با تخصیص ارز و جست‌وجوی مسیرهای جایگزین بخشی از این شکاف را پر کند؛ اما نتیجه - چنان‌که انجمن روان‌پزشکان هشدار می‌دهد - گسترش کمبود، نابرابری در دسترسی و تحمیل هزینه‌های کمرشکن بر بیماران بوده است.

تناقض اصلی آن است که داروهای روان‌پزشکی، که برای درمان آسیب‌پذیرترین گروه‌های اجتماعی ضروری‌اند، به یکی از نقاط تمرکز بحران تبدیل شده‌اند. وقتی معافیت حقوقی با انسداد عملی همراه می‌شود - یعنی حتی اقلام به‌ظاهر معاف نیز به دلیل ریسک‌گریزی بانک‌ها، بیمه‌ها و شرکت‌های حمل‌ونقل در عمل قابل تأمین نباشند "هزینه‌ی نهایی نه بر دوش دولت‌ها یا شرکت‌های تحریم‌شده، بلکه بر دوش بیمارانی می‌افتد که گزینه‌ی صبر کردن یا جایگزینی برای آن‌ها به معنای بازگشت بیماری، خطر عود، بستری شدن و رنج است. این وضعیت پرسشی بنیادین درباره‌ی مشروعیت اخلاقی و کارآمدی واقعی تحریم‌هایی ایجاد می‌کند که ادعای هدف قرار ندادن مردم عادی را دارند، اما در عمل دسترسی به حیاتی‌ترین اقلام سلامت روان را مختل می‌کنند.

از این منظر، مسئله فقط کمبود یک قلم دارو نیست؛ نشانه‌ای است از شکاف میان ادعای حقوقی و واقعیت عملی تحریم‌ها و نیز شکاف میان سیاست‌گذاری سلامت و آسیب‌پذیری بیماران. هرگونه راه‌حل پایدار نیازمند ترکیبی است از: شفاف‌سازی سازوکارهای بشردوستانه و معافیت‌های عملی؛ تضمین کانال‌های بانکی، بیمه‌ای و حمل‌ونقل برای اقلام حیاتی سلامت؛ تقویت تولید داخلی، تأمین مواد اولیه و ذخیره‌سازی راهبردی و پایش مستقل و شفاف دسترسی بیماران با شاخص‌هایی مانند نرخ کمبود، زمان انتظار، سهم پرداخت از جیب و تداوم درمان. در غیر این صورت، هزینه‌ی تداوم این وضعیت را همچنان آسیب‌پذیرترین بیماران می‌پردازند و بحران سلامت روان به بحرانی انسانی‌تر و پرهزینه‌تر تبدیل خواهد شد.